医院医疗保险管理中的问题与有效策略

　　摘要：随着经济社会不断向前发展, 公众生活水平日益提升, 我国政府部门对医疗保障事业的关注越来越多, 医疗卫生事业取得了长足的发展和进步, 医疗保险体系也在进一步健全和完善, 为公众更好地就医等提供了更多的便利, 进一步推动了社会稳定和谐。但是也可以看到, 伴随国家医疗卫生体制改革深入推进, 加上公众对医院就诊服务方面的要求越来越高, 新形势下医院医疗保险管理工作难度进一步加大, 很多问题需要妥善处理。文章对当前医院医疗保险管理中的问题进行了深入分析, 结合存在的问题, 提出了进一步完善医院医疗保险管理工作的具体对策, 希望为不断推动医院医疗保险工作有序开展提供一定的理论参考。

　　关键词：医院; 医疗保险; 管理; 新形势;

　　随着国家医疗卫生体制改革深入推进, 新医改政策的实施以及基本医疗保障制度的深入推进, 医保参保覆盖面进一步扩大, 如何妥善处理好医保基金管理、医疗卫生服务和公众需求之间的关系, 更好地为公众就医和医疗保险等提供便利服务, 成为当前医院医疗保险部门面临的一项重要研究课题。伴随医院就诊患者增多, 医院医疗保险管理范畴进一步扩大, 管理难度也在不断提升, 加强新形势下医院医疗保险管理中的问题和对策研究, 对于进一步推动医院可持续长远发展, 促进我国社会民生事业和谐发展都具有深远而重大的意义。
 

　　1 当前医院医保管理中存在的问题分析

　　目前医院在医保管理工作中, 也在逐渐响应政策要求和形势变化, 根据医院实际, 积极探索医保管理的新方法、新策略, 一定程度上提高了管理效率, 有效发挥了应有的保障服务功能。但是整体上分析, 当前医院医保管理工作依然存在一些问题, 具体表现在以下几个方面:

　　(1) 没有健全完善的组织管理机构来加强统一规范管理。医院医保管理工作, 应当设置专门的部门或组织机构来进行管理, 严格按照国家有关政策和医院规定执行, 同时, 还需要主动研究新政策, 严格按照新要求制定相应的内部管理制度等, 才能更好地提高政策执行力度, 确保将国家有关医保政策落实到位。目前医院在医疗保险管理工作中, 由于重视程度不够, 加上受到资金等影响, 收治患者的类型比较多, 这为医务人员开展日常医保事务管理等带来了很大的难度, 伴随医院建设规模不断扩大, 就诊患者越来越多, 这种情况更加复杂。医院没有专门的组织管理机构进行组织管理, 通常是由综合部门来集中管理, 管理方面比较混乱, 从而影响了执行效果。新形势下医药卫生体制改革、医疗保险体制改革在有关政策等方面还缺乏有序的衔接, 医院又需要面临经营压力, 保险类别比较多, 每一类保险都有不同的要求, 所以这些需要医务人员全面掌握, 在具体贯彻落实政策方面还需要进一步规范管理和强化执行。

　　(2) 医疗服务多元化高质量要求和医保基金有限性之间没有实现均衡。医院在实际运营管理过程中, 不仅要加强硬件和软件设施投入, 还要积极引入新技术、新方法, 提高医疗服务水平, 改善就诊环境等。由于政府财政支持不足, 医疗费用出现不合理上升情况, 虽然患者有自主选择就诊医院的权利, 但是长期的流动性加上患者对医疗服务的高质量需求, 增加了医院的负担, 从而容易产生相应的矛盾。

　　(3) 医疗保障政策执行和患者医疗需求之间没有实现有机统一。医保政策的制定, 是为了满足社会居民的医疗保障需求, 但是在实际执行过程中, 参保患者却为了满足自身的追求, 对医院就诊服务、质量、技术等提出了很多的要求, 医院在对患者治疗过程中会因为出现统筹资金超支等情况影响可持续运行, 加上医院在技术等方面还有很大的提升空间, 这方面还需要进一步完善相应的补充机制。

　　(4) 没有对医保政策进行全面宣传, 宣传力度有待进一步加强。医院除了要承担救死扶伤的任务以外, 还需要加强综合管理, 其中医疗保险管理就是其中的一个方面, 很多患者在就诊过程中由于对医保政策不了解, 所以容易产生误解, 发生矛盾或者纠纷。医保政策宣传渠道需要进一步畅通, 需要全面加强对国家医保最新政策的宣传, 进一步扩大宣传范围, 让广大群众都能够对基本的政策有所了解, 才能更好地贯彻执行, 所以还需要结合地区实际和不同患者的具体情况, 采取相应的宣传教育方式, 如果这方面做得不到位, 也将会引发医疗风险和医疗纠纷, 对医院整体形象也会造成很大的不良影响。此外, 医院医保管理部门在医保政策执行管理手段方面还需要进一步创新, 积极探索有效的管理方式来加强管理, 才能更好地控制医疗费用, 降低管理难度。

　　(5) 医院医疗保险信息化建设水平需要进一步提升。随着现代信息技术的广泛应用, 对于医院医疗保险部门而言, 也应当积极引入现代信息技术, 构建完善的信息管理服务平台, 才能实现信息全面共享, 提高信息利用水平。由于信息系统建设不完善, 导致很多医保手续等不能通过网络传输来进行办理, 既增加了审核难度, 又增加了患者的报销负担, 同时也不利于加强监管, 所以这方面还需要积极探索, 进一步加强和提升信息化建设水平。

　　2 加强医院医疗保险管理的具体对策

　　(1) 提高认识, 转变观念, 完善组织管理体系和制度管理体系。要积极探究国家关于医疗保险方面的政策, 医院要提高思想认识, 明确认识医、保、患三方之间的关系和医保管理工作的重点, 充分了解患者的需求, 结合医院实际, 加强组织管理, 设置专门的机构来开展医疗保险管理工作, 配足配齐相应的人员, 明确职责分工, 确保各项工作有序开展。同时进一步完善和细化相应的配套制度, 积极引入医保质量标准化管理体系等, 细化制度细则, 明确具体政策要求、标准、职责分工、流程、标准、考核等, 严格强化组织监督管理, 提高医保政策执行效率和质量。

　　(2) 积极探索医保、医院、患者之间的关系协调新途径。医疗保险政策改革以来, 医院、医保、患者之间的关系发生了变化, 医保机构、医院、患者之间在整个大体系中想要满足各自的需求, 更好地推动医疗保险事业可持续发展。对于医院而言, 还需要积极探索医疗保险管理新方法, 建立全方位的沟通协调机制, 对可能存在的风险、矛盾等进行排查, 并建立完善的应急处置机制, 一旦发现问题, 及时进行处理, 将矛盾和隐患降到最低, 还可以聘请专业外部机构来进行专业服务指导, 从而提高医院医保管理规范化和专业化管理水平。医院要加强和医保经办机构的沟通, 对医院诊疗费用支出、药物价格等方面情况进行调研, 同时要掌握政策规定和具体变化, 以此为基础合理确定收费项目、范围及价格等, 争取社会的理解和支持。

　　(3) 多种方式进行宣传, 提高公众对医保政策的知晓度。一方面, 医院医保管理部门要积极研究政策变化和新动向, 结合医院实际制订科学的方案, 为领导决策等提供依据, 制订更加本土化的管理方案。同时要提高医务人员对医保政策的重视程度, 干预探索和尝试, 尽量减少医保拒付等情形的发展, 针对性开展相关的培训等, 把好医保政策落地最后一关。通过编制医保知识小册子等, 加强对医务人员的知识培训, 提高医保政策全面知晓度, 并针对性设计考试测评方案, 定期开展培训考核, 提高培训有效性。另一方面, 通过设立医保政策咨询窗口, 开设咨询热点, 公开医保患者就诊流程、医保药品类别及诊疗项目与价格, 建立电子触摸服务平台等方式, 让患者随时掌握就医政策、医保费用花销等。

　　此外, 还要通过加强内部管理, 建立医保费用管控机制, 加强预算管理和监督, 提高医保基金稽核监管水平等方式, 加强对医疗保险情况全面监督, 提高医院医保政策整体规范化执行水平。

　　3 结论

　　总之, 医院医疗保险管理是一项复杂的系统工程, 涉及医院、患者和医保机构等多方面的利益, 需要全面加强协调沟通, 完善内部机制, 加强监督考核, 才能更好地提高医保政策落地水平, 更好地为患者服务, 构建和谐的医患关系, 推动医院实现长远可持续发展。

　　参考文献
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