广东医疗保险公私合作的问题及可持续发展建议

　　摘    要：　广东省一直在探索和创新医疗保险公私合作模式，从“湛江模式1.0”到“湛江模式2.0”，提高了医疗保险的管理效率，但也面临制度定位不清晰、统筹层次不高、信息安全保障不够以及对第三方公司监管不足等问题。对此，政府可分类管理不同保险项目，把大病保险作为强制性补充项目完全交给商业保险公司经营，从区域一体化入手，逐步提高医疗保险的统筹层次，制定合理的公私利润分配制度，培育非营利组织等，同时加强信息安全管理，合理引导和监督第三方机构。

　　关键词：　医疗保险; 公私合作; 商业保险机构; 第三方机构;

　　Abstract：　Guangdong has been exploring and innovating in the public-private partnership of medical insurance,from "Zhanjiang Model1.0" to "Zhanjiang Model 2.0",which has improved the management efficiency of medical insurance.However,it is also faced with some problems,such as unclear institutional positioning,low level of pooling level,inadequate information security and supervision of third-party companies. In this regard,the government can classify and manage different insurance projects,hand over serious illness insurance as a compulsory supplementary project to commercial insurance companies,gradually improve the pooling level of medical insurance from regional integration,formulate a reasonable public and private profit distribution system,cultivate non-profit organizations,etc.At the same time,strengthen information security management,and reasonably guide and supervise third-party organizations.

　　Keyword：　medical insurance; public-private partnership; commercial insurance institutions; third-party institution;

　　公私合作伙伴关系（Public-Private-Partnerships,PPP），是指由政府部门和营利企业或非营利性组织合作，为公众提供公共产品或服务的模式。这种模式既保留了政府对公共部门的控制权，又鼓励私人部门在公共领域投入资源，提高了公共服务的供给效率。PPP作为一项改善公共服务绩效的重要工具，许多国家将其应用于医疗领域，以减轻公共财政的负担，为公众提供可选择的、高质量的医疗服务。我国自20世纪90年代起，在医疗保险领域进行了公私合作的探索，主要是由商业保险公司承办一些补充医疗保险项目；21世纪以来，出现了商业保险公司经办新型农村合作医疗(以下简称“新农合”）的模式，后来又在全国范围内推行商业保险公司承办城乡居民大病医疗保险，近几年又涌现出由第三方公司进行医疗费用智能审核的模式。
 

 

　　作为改革开放的前沿阵地，广东省在引入社会力量参与社会治理、公共服务方面一直走在前列。在医疗保险公私合作领域，广东的范式和全国一样，20世纪末，珠海将城镇职工补充医疗保险交给太平洋保险公司承保，湛江的公务员补充医疗保险由商业保险公司承办。21世纪以来，广东的新农合经办也出现了有代表性的做法，2009年首创城乡居民大病医疗保险公私合作的“湛江模式”，2015年湛江又成立独立的第三方评审机构进行医保费用审核。本文以“湛江模式”为典型案例，探讨广东在医疗保险公私合作领域的实践和创新。

　　1、 广东医疗保险公私合作（PPP）的典型实践

　　1.1、 湛江模式1.0：城乡居民大病医疗保险公私合作

　　2009年，湛江市整合了城镇居民医保和新农合，建立了市级统筹的城乡居民医保制度。为提高参保居民的待遇水平，湛江市从城乡居民医保缴费中拨付一部分（15%，后提高到30%）医保基金给商业保险公司承办大病补充医疗保险，主要用于补偿参保人医保范围内自付费用及超过基本医保封顶线的医疗费用，保险公司在经营过程中自负盈亏。承办了湛江居民大病医保项目的商业保险公司，与湛江社保局合署办公，主要开展住院巡查，对大额医疗费用进行审核报销和待遇支付（见图1）。

　　图1 大病保险公私合作运行模式

　　“政府主导、专业运作、合署办公、便捷服务”的“湛江模式”，得到了国家有关部门的充分肯定。2012年，广东逐步开展“湛江模式”试点；2014年底，完成了城乡居民大病保险的全省覆盖；截至2019年上半年，商业保险公司承保了广东19个地市大病保险项目，保障7814.04万人，2019年上半年支付赔款6.24亿元[1]。广东大病保险公私合作以来，保障水平逐步提高，目前各地市大病保险平均报销比例最低为64%，惠州、肇庆、珠海等地市已超过80%。

　　1.2 、湛江模式2.0：基本医疗保险费用控制的公私合作

　　随着人口老龄化程度加重以及过度医疗行为增多，社会医保基金逐渐不堪重负，一些地方的省市医保基金出现了当期收不抵支的状况，基金穿底风险日益加大。为了更好地控制医疗费用，2013年，湛江市政府引入广州中公网公司进行医保智能审核体系建设。2015年，湛江再次在医疗保险管理方面进行创新，由企业建立第三方支付评审服务中心，政府全权委托其独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。此次改革被称为“湛江模式”的“2.0版本”（见图2），其主要特点如下。

　　图2 医保智能审核模式

　　一是企业建立第三方支付评审中心，独立性更强，合作范围更广。湛江市政府与广州中公网公司合作，通过试行政府购买服务的PPP模式，引入具有医疗信息背景的专业公司，建立第三方支付评审中心（以下简称“中心”），负责医保单据审核、统计分析、医疗机构沟通、参保人服务等工作。中心的人、财、物由中公网公司提供，凸显其独立性。中心除了进行医保费用的智能审核，还通过建立参保者个人健康档案、医保支付价格库等手段，开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务，辅助医疗机构提升管理水平，为参保人提供医保及健康关怀服务。

　　二是实现医保的精细化管理。作为专业的社会化审核服务机构，中心根据医保部门确定的审核内容、标准及规则，利用互联网+大数据、云计算理念及技术手段（智能审核），对每笔医保费用进行审核，再交由医保部门核定与支付。在此过程中，核减了不合理支出，业务全程接受政府相关部门的检查和审计，评审情况向社会公开。除了事后审核，中心还可进行事中监控，及时规范医疗服务行为，如医务人员在开具医疗处方时会有明确的医保规则提示信息作为预警提示，促进医务人员对患者进行合理检查、合理用药。

　　三是智能审核控费效果显着。湛江于2014年5月正式应用医保智能审核系统，截至2015年底，通过筛查可疑单据的方式，最终医保拒付904万元。2015年，该市职工和城乡居民住院医疗费用增长率分别为12%和16%，明显低于广东的平均水平（20%)[2]。在“湛江模式2.0”的示范作用下，广东各地纷纷引进第三方公司进行医疗费用的智能审核，2017年全省医疗费用增长控制在10%以下。可见，医保智能审核系统的控费效果非常明显。

　　2 、医疗保险公私合作的困境

　　随着公私合作的推进，私人部门在管理、效率上的优势以及风险控制流程的专业性逐渐显露，已从最初单纯进行财务结算的“出纳”角色逐渐转变成合格的参与者，公私机构通力合作，整个医疗保险体系的专业化运作能力显着提升。但在公私合作中，也存在一些影响合作继续发展的因素。

　　2.1、 经办管理费用来源和标准缺失影响公私合作的可持续发展

　　在医疗保险的公私合作中，第三方公司基本处于微利或亏本经营状态，公私合作的发展遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈[4]。

　　基本医疗保险业务经办以及医保智能审核属于政府购买第三方服务，一般每年支付几十万元至几百万元的服务费。但受到政府采购法规政策的影响，医保第三方的经办管理费用无法纳入地方政府财政预算，政府只能以软件建设费用等名义一次性支付少量的金额，企业难以盈利，甚至亏本经营。同时，保险公司承办大病保险业务，政府也对盈利做出限制，大病保险基金结余后可得3%～5%的管理费，这覆盖保险公司的日常经办成本都很勉强，保险公司经办大病保险业务90%处于亏损状态，且政府对政策性亏损的补偿也没有落实到位。比如珠海，2014年补充医疗保险超支约700万元，赔付率达111%,3年承保期合计超支达1 500万元左右，赔付率达113%[5]。2018年，16家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险，实现保费收入521.59亿元，赔付支出510.95亿元，提取用于后期赔付的准备金13.73亿元[6]。如果算上保险公司的管理费，商业保险公司是亏损的。

　　目前，第三方部门基于占领市场、扩展业务、获取社会保障信息数据、提高影响力等因素考虑，暂时积极参与社会保险业务，但是后续如何发展，是一个很大的挑战。

　　2.2、 目标不明确、路径不清晰，影响公私合作的未来发展

　　公私合作的初衷是解决政府的社会保险经办能力不足问题，但没有明确界定合作的目标、路径等，影响公私合作的未来发展。

　　一是实践中大病保险的性质和定位不明确，影响大病保险制度乃至医保制度的长远发展。大病保险是当前应用公私合作最多的一个项目，但其到底是基本医疗保险的延伸，还是补充性质，尚无定论，对保险公司形成了巨大的政策风险。如果定位一直不明晰，目前的微利或者亏损经营一直持续，保险公司是否愿意继续承办下去？因此，政府必须对大病保险有一个明确的定位，这关系到其未来的发展方向，必须慎重考虑。

　　二是第三方机构参与医保智能审核的范围模糊，加上第三方机构之间的竞争不规范，影响公私合作的稳定性。由于各地的医保智能审核业务是委托给不同的商业公司（广东以中公网为主，但也有其他主体参与），当前各地商业公司提供服务的内容差异较大，有的仅提供医疗费用的智能审核，有的还提供健康管理服务，这种审核范围不一的做法容易导致商业公司在医保经办服务中出现“越位”，偏离医保管理的目标。

　　三是第三方机构在公私合作中“事权”有限，仅参与事务性经办工作，没有介入到风险管控的关键环节，不利于第三方机构发挥精算、技术、风险管理等方面的优势。

　　2.3、 统筹层次较低，影响公私合作的效率

　　目前，我国医疗保险的统筹层次较低，制度碎片化问题严重。2016年在保险业承办的605个大病保险项目中，省级统筹项目只有13个，地级市统筹324个，县区级268个[8]。广东在2011年基本实现了医疗保险的市级统筹，但目前21个地市的医保筹资标准、赔付补偿起点、合规医疗费用标准等政策千差万别，第三方公司参与现有的社会保险项目需要与各市甚至区县社会保障部门交洽、谈判，商讨各地的筹资水平以及盈利分担模式等操作细节，增加了交易成本，不利于发挥保险的大数法则、风险分担机制，并且统筹层次较低难以形成资源优势，商业保险公司在与医疗机构控制医疗费用的谈判中没有足够的谈判权和话语权。在医保智能审核中，各地选择不同的服务商，自行开发设置智能监控系统，根据各自的诊疗标准、用药规则和医保政策设定审核规则和管理标准，各系统之间不能有效衔接，加大了工作成本和人为障碍，不利于医保制度的整体发展。

　　2.4、 信息安全问题关系到公私合作的安全性

　　医疗保险信息系统涉及医疗卫生机构、药店、参保人等各方信息，要防止信息泄露，保护公共信息、商业机密和个人隐私。随着第三方机构加入社会医疗保险，医疗保险信息系统需要对第三方商业公司开放，容易造成数据安全隐患。特别是在智能审核中，第三方机构一般需要将核心业务数据提取到自己的系统进行事后监控，数据的安全性无法保证，存在数据外泄或商业化运用的风险。

　　医疗大数据是发展健康产业必不可少的信息，具有重要的价值，但目前医疗数据的开发利用仍存在法律空白，亟待规范。在大数据时代，如何在确保安全的前提下，商业公司对数据资源进行深度挖掘与分析，以及如何利用医疗数据开发助力健康产业发展，将数据“增值”，目前仍处在探索阶段。

　　2.5 、对第三方公司的监督管理关系到公私合作的长远发展

　　目前对引入第三方公司参与社会保险项目，没有专门的监督管理办法。合作的公私双方事先就合作事宜以及一些具体细节达成协议，政府通过竞标、框架协议来规范第三方公司的行为。现行的《社会保险法》等相关法律法规对商业公司的监督管理并不适用，造成商业公司权利与义务不对等，部分商业公司为占领市场，以远低于成本的水平收取服务费用，甚至是免费服务。低价竞争一方面会影响后续的服务质量，另一方面容易出现市场垄断的局面，不利于医保管理。有些经济欠发达地区的医保经办能力不足，过度依赖第三方机构对医保事务的经办管理，对第三方机构监控的重要性认识不够或者监管力量不足，产生一定的合作风险。随着公私合作深度和广度的扩展，如何规范第三方机构行为，政府在监管法律法规、监管机构建设、诚信管理体系等方面都需进一步完善。

　　3、 医疗保险公私合作可持续发展的建议

　　随着全民医保和“健康中国”战略的推进，人民群众对健康、医疗需求的美好愿望逐步增加，医保需求和供给之间的矛盾逐步加大，公私合作是解决这一矛盾的有效途径。中国医疗保险将进入多方主体合作共赢的社会治理阶段。因此，政府需理顺公私合作中的各种关系，为公私合作的顺利推进扫清障碍。

　　3.1、 政府宏观把握，分类管理不同医保制度

　　政府要做好顶层设计，从促进和保障国民健康以及医疗保障制度整体发展的角度来考虑医疗保险的公私合作。基本医疗保险项目属于政府公共管理的范畴，任何时候都不能私有化，政府始终要保持主导地位，从宏观方面把握医保决策、制度制定等，可以把一些具体的事务性、专业性工作（如日常运营维护、技术开发、信息采集处理等业务）向社会购买服务，委托几家专业的服务商运营管理[7]，政府对第三方进行引导和监督。对大病保险、补充医疗保险项目，由于更接近补充性质，可借鉴瑞士的做法[9]，把大病保险作为全民强制性保险项目，政府对保险待遇、报销范围等进行统一规定，但具体的制度设计、运营完全交给商业保险公司，政府只负责监管。

　　3.2、 提高统筹层次，推行区域一体化

　　医疗保险具有典型的大数法则、风险共担特征，参保范围越大越能分摊风险。因此，需要提高医疗保险的统筹层次，把目前的市级统筹提高到省级统筹，这样不仅便于医疗保险基金在全省范围内调剂使用，更好地发挥其使用效率，而且可以统筹管理、集中医疗资源优势、降低公私合作中的机会成本，便于引入更多的第三方机构进行竞争。省级统筹采取分步走的策略，比如同一区域的疾病谱、用药习惯比较一致，可以先实现区域统筹，待条件成熟后实现省级统筹，即省内统一医疗保险政策和三个目录，统一医保服务商，统一服务商建设标准、评价标准和准入退出规制。

　　3.3 、制定合理的利润分配制度，培育非营性组织

　　在公私合作中，政府需要制定合理的利润分配制度，研究多元化的支付方式和支付指标体系，使第三方机构在为社会保险项目提供专业化管理服务的同时能够获得合理的业务收入，从而调动第三方机构长期合作的积极性和主动性。要规范政府购买服务的流程和预算，将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算，对公共服务外包进行合理付费。此外，把智能审核业务推广到大病保险中，加强商业保险公司的控费能力，从而争取更大的利润空间。还可考虑放开政策，允许用医保个人账户购买商业健康保险，提高商业保险公司的积极性。

　　从长远看，要培养非营利性的社会组织参与医疗保险制度建设，政府可以从政策、税收等方面出台鼓励政策。由于社会保险事业的公共性、福利性以及政府购买服务的预算有限，能够给予第三方机构的服务费有限，难以满足私营企业追求利润最大化的需求，可以培育能够辅助政府提供公共服务的非营利性机构或微利企业，或者从现有的第三方机构中培育非营利性部门专门与政府开展合作。

　　3.4 、加强医保信息安全和大数据开发利用

　　虽然当前医疗保险管理机构对商业保险公司、信息技术公司进入医疗信息系统使用数据设置了权限，但仍存在信息泄露的风险。医疗保险管理机构对医保数据安全负有主导责任，要建立适合医保制度监管的信息安全保障和技术保障制度，如公共数据资源开放、共享与使用管理制度，数据分类应用分析保护机制、外部机构接入安全审查验证机制、网上服务用户身份认证机制等。建立分级负责和整体防御相结合的安全管理机制，开展严格的信息安全检查，切断数据泄密的渠道，建立覆盖全网的网络运营体系和信息安全预警监测体系，加强网络安全能力建设，确保数据安全。在此基础上，政府要考虑对医疗信息数据的开发利用，充分利用当前的大数据、云计算等技术手段，助力健康产业的发展。

　　总之，在世界范围内，医疗保险的公私合作是大势所趋，20世纪70年代以来，PPP逐渐成为美国、德国和英国的医改方向。对广东来说，应发扬开放、市场化程度高的地区优势，突破传统和常规，寻求市场力量支持社会保障事业的发展，为我国医疗保障事业的发展巡航探路。

　　参考文献

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　　[4] 陆宇.医生开药紧箍咒年底前智能审核全面上线[N].21世纪经济报道，2016-05-31.
　　[5]张笑天,王立峰.商保公司承办补充医疗保险的实践体会———以珠海市为例[J].医疗保险研究，2016(12):49-51.
　　[6] 罗葛妹.银保监会鼓励保险业加快发展多种形式商业健康险[N].国际金融报，2019-09-11.
　　[7]王琬.大病保险公私合作的风险及其治理研究[J].山东社会科学，2017(4):76-81.
　　[8] 国新办就城乡居民大病保险创新发展有关情况举行发布会[EB/OL].(2016-10-19).http://www.gov.cn.cslg.naihes.cn/xinwen/2016-10/19/content_5121874.htm.
　　[9]刘玉娟.发达国家商业保险参与社会医疗保险的经验与启示[J].改革与战略，2017(2):160-163.