医疗保险基金管理现状及优化策略探究

　　摘要：医疗保险是个人的救命钱, 其可以保障被保险人的合法权益, 对于维护社会稳定, 构建和谐社会, 具有十分重要的意义。在医险疗保基金运作中, 一些深层次的问题逐渐浮出水面, 必须及时提出对策加以纠正, 否则难以保障个人的合法权益。本文论述了如何管理医疗保险基金, 分析了医疗保险基金管理中存在的问题以及解决这些问题的措施。

　　关键词：医疗保险; 医疗保险基金管理; 问题及解决措施;

　　随着社会经济的持续高速发展, 人们对健康水平的要求不断提高, 对医疗服务也提出了更高的要求, 因此在面对医疗保险基金运作中存在的诸多问题时, 必须及时提出对策, 尽快找到解决办法。

　　一、医保基金管理中存在的问题

　　(1) 定点医疗机构管理体制存在严重问题。如医疗机构对住院和出院的病人身份检查松懈, 经常出现冒名顶替的行为, 甚至出现不符合住院资格的病人安排住院的现象, 还有很多小病大养、放大病患开支需求的违规行为, 北京、上海的三甲医院出现了很多这种状况, 从而增加资金的不必要支出。

　　(2) 指定医疗机构对有健康保险的病人滥用抗生素, 患者也同意医疗保险是销售高价药品的工具, 所以产生了一定的风险, 如对于感染源的患者, 无论医疗诊断的成败, 盲目使用抗生素都会导致医疗事故的发生。指定医疗机构人为地分解医院就诊, 降低住院标准, 住院病人承担过高。指定零售药店存在代销现象。

　　(3) 定点医疗机构使用超出药物目录范围或与疾病无关的药物, 而个别临床医生推广一些新药以获得个人利益, 加重患者的经济负担。定点医疗机构滥用职权, 加大检查项目, 设立了多个部分的检查, 没有迹象显示或没有根据检查的项目时有出现, 导致医疗保险患者的医疗费用较高, 甚至高于非医疗保险患者。

　　二、解决措施

　　1. 加强政策宣传

　　对“两个定点”医保办负责人进行业务培训, 将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位, 要求在醒目位置张贴, 确保参保人员人人知晓;合理借用各大媒体, 加大参保宣传政策和制度, 并通过宣传引导参保人员了解如何正确使用医保卡的相关知识, 积极举报违法行为以规范责任人的行为, 防止用药错误等违法行为的发生。

　　2. 签订服务协议

　　卫生行政部门必须与“两个定点”签订服务协议。协议必须明确医疗机构的卫生政策执行情况, 确定医疗服务质量、满意度等, 以便参考, 如有资格可考虑本协议的续期。若医疗服务质量差时, 患者在一年内的投诉越高, 医疗机构的最终考核成绩就越低。管理机构可以根据当时签订的协议条款, 考虑违规程度的权重, 通过扣除保证金、停止经营业务进行整改、取消定点资格等措施, 严格防范各种违规行为的发生。

　　3. 充分发挥医疗管理机构的管理职能

　　我们应该密切关注定点医院和定点药店管理。为了加强资金的合理使用, 医疗管理人员要经常深入医院, 及时对住院病人进行跟踪, 以便发现需要及时纠正的问题。通过保护, 可以避免住院和挂床的现象, 给病人适当的精神慰藉, 同时掌握病情和治疗, 避免浪费资金。

　　另外, 还可以加强保证金的处罚, 将其与定点医疗机构和定点零售药店的年终考核成绩挂钩。认真履行协议条款, 严格按照协议内容加强对临床、诊断和治疗项目, 医院用药, 医院访客, 转移的转诊率和标准化操作水平的监督管理, 将所有的费用作为一个整体, 每年年底, 医疗保险管理机构将对所有定点医院实行年度医疗保险待遇年终审查, 年终考核超过95分的向定点医疗机构, 5%的质量保证金全部付清;如果年末不到90分, 则扣除5%的质量保证金。

　　4. 加强对住院费用的审查

　　卫生保健管理组织应不断加强住院医疗费用的审计, 审计人员分工明确, 责任到人, 需全面仔细地审计每个医院的详细成本, 一旦审计发现哪个医院有违规行为, 根据协议进行处罚。同时, 经集体研究讨论, 报经领导审批后, 对各项违规费用及时拒付。

　　5. 实现网络管理

　　目前, 医疗管理机构和定点医疗机构实现了互联网关联, 它不仅可以降低程序的复杂度, 提高效率, 而且通过计算机信息管理系统可以与定点医疗机构的住院病人, 医疗服务结算费用和数据库中的药品价格都能实现关联。真正实现全程监控, 对门诊和住院患者的费用和可以及时核实, 预防和制止作弊行为的发生, 填补医疗保险基金资金运营中的漏洞。

　　6. 实施监督检查

　　卫生管理机构应当制定计划, 确定辖区内定点的医疗机构和定点零售药店, 并进行专项监督检查, 将常规监督和专项检查同时进行, 专业监督和群众监督等约束方式同时并举。药店检查的关键是检查商店用品、化妆品等卫生禁止项目, 药品卡是否有内容生成, 如发现问题, 按协议规定处理。检查定点医院时, 要注意正确的工作处方、合理用药和详细费用, 还要检查经常发生的违反医疗保险的情况。要求定点医疗机构完善医师岗位责任制, 认真审查医保患者, 确认其身份, 坚持原则, 依法办事。建立健全病人档案, 定期审批, 及时补遗。医疗保险基金管理机构应当定期对定点医疗机构的业务进行检查, 发现问题后及时反馈。对定点医疗机构的业务检查时, 实施的卫生政策的一般以红色、绿色和黄色的水平为评定标准, 如果业务质量水平下滑太大, 可以考虑取消定点医疗机构执业资格;加强医疗机构的执法调查和规范操作;对定点医疗机构具有良好的业务素质适当奖励。

　　总之, 要合理使用和妥善管理医疗保险基金, 针对所存在的问题及时提出解决措施, 尤其是医疗保险基金的管理机构和“两个定点”应该密切合作, 严格执行国家医疗卫生政策和管理的相关文件, 建立医疗保险基金管理良好发展的大环境, 确实保障被保险人个人的合法权益。

　　参考文献
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　　[2]李乐乐, 张知新, 王辰.德国医疗保险制度对我国统筹发展的借鉴与思考[J].中国医院管理, 2016 (11)