医疗保险参保人选择首诊医疗机构的特点与原因

　　一、问题的提出

　　目前，我国医疗保险对门诊医疗服务的待遇一般分为基层医疗机构和其他医疗机构两类。为了配合医改，许多地市设定基层医疗机构门诊的待遇高于其他医疗机构。例如，设定参保人在基层医疗机构门诊的报销比例高于其他医疗机构，并尽量扩大报销比例在两类医疗机构间的差异。这种方式是我国绝大部分地市借助社会医疗保险制度影响参保人选择医疗机构的主要手段。在差异化设定报销比例的基础上，成都、广州、西安、青岛等地市，扩大参保人到基层医疗机构门诊时可享受报销待遇的服务项目范围。除了借助待遇这种经济手段来影响参保人的选择，部分地市如北京、天津、武汉等，还尝试在医疗保险制度中引入“社区首诊制”，即参保人未经基层医疗机构办理转诊手续而直接到非基层医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。这是约束参保人首诊选择的较为严厉的措施。

　　然而，改革至今，全国绝大部分地区仍存在参保人常见病、多发病首诊集中在三级医院的现象，既造成了三级医院沉重的服务负担，也使得基层医疗机构的资源大为浪费。夏挺松等（2011）认为，这甚至加剧了“看病贵、看病难”问题。实际上，医疗保险制度无法引导参保人合理选择医疗机构并非是一个“具有中国特色”的问题。Jamison et al（.2006）研究表明，南非、智利、墨西哥等一些发展中国家同样面临类似的困境。

　　目前,朱玲（2000）、毛正中（2012）等学者研究了我国新型农村合作医疗对参保人选择医疗机构类型的影响。但是，鲜有见到我国城镇地区医疗保险如何影响参保人选择医疗机构的相关经验证据。因而，无法判定现行的城镇社会医疗保险制度是否能够引导参保人理性地根据自身需要选择医疗机构，即能否鼓励他们主动到基层医疗机构首诊常见病、多发病。

　　鉴于此，本文选取了广东省具有代表性的 G 市作为样本，通过考察参保人在医疗机构常见病、多发病首次门诊的人次及次均费用，分析参保人很少选择基层医疗机构作为常见病、多发病首诊机构的原因，并提出针对性的政策建议。

　　二、制度分析与数据来源

　　1.待遇标准与医疗机构类型与全国大部分地市类似，G 市的城镇职工基本医疗保险也采用差异化设定参保人在基层医疗机构和其他医疗机构的门诊待遇来影响参保人选择医疗机构，以鼓励参保人主动选择基层医疗机构就诊。为了切实保障参保人的门诊需求，G 市专门针对门诊指定慢性病和门诊特定项目规定了详细的待遇标准。之后，有关部门结合本地实际情况，于 2008 年 7 月修改了相关待遇标准并沿用至今。此后，G 市自 2009 年7 月起在全市范围内实行普通门诊统筹，进一步扩大城镇职工基本医疗保险的保障范围。门诊待遇标准如表 1 所示。【1】

　　
　　可见，无论是普通门诊、门诊指定慢性病还是门诊特定项目，参保人在基层医疗机构（如社区卫生服务机构）的报销比例比其他医疗机构高 15%～20%。这意味着，如果参保人在基层医疗机构门诊，将比在其他医疗机构门诊所需承担的医疗费用至少低 15%～20%。

　　2.数据来源采用分层随机抽样的方式，从 G 市医疗保险服务管理局信息管理系统提取 2010 年 7 月至 2011 年6 月（即 2010 社保年度）5%的城镇职工基本医疗保险参保人的基本信息、缴费和待遇信息等数据。G 市的经济发展水平在广东省处于中等偏下，在全国处于中等水平，其人口结构等情况与全国大部分地市相似，因而我们认为其在社会医疗保险制度、医疗资源分布、常见病多发病的疾病谱、参保人的门诊医疗服务需求等方面都具有足够的代表性。

　　三、实证分析

　　1.常见病、多发病疾的病谱逐一统计 2010 社保年度 G 市城镇职工基本医疗保险参保人在各个病种下的门诊人次，得到按就诊人次高低排序后的常见病、多发病疾病谱，如表 2所示。

　　从表 2 来看，G 市城镇地区的常见病、多发病集中表现为与高血压、糖尿病、呼吸系统、肿瘤有关的疾病。此外，感冒、咳嗽也属于该市的常见病、多发病。与近五年的《中国卫生统计年鉴》对比可知，该市的常见病、多发病疾病谱与全国大部分地市相似。【2】

　　
　　2.参保人对医疗机构的选择参保人对首诊医疗机构的选择完全取决于其本人的意愿，而后续的复诊则更多地受到医生的影响。因此，为了考察参保人门诊常见病、多发病对医疗机构的自主选择，减少医生对参保人医疗服务需求的影响，我们选取参保人的首次门诊作为研究对象。

　　2010 社保年度 G 市城镇职工基本医疗保险参保人首次门诊如表 2 所示的 10 种常见病、多发病时，对社区卫生服务中心、社区卫生服务站、非基层医疗机构的选择情况如表 3 所示。

　　表 3 显示，首诊常见病、多发病时，70%以上的参保人选择了非基层医疗机构，20%左右的参保人选择社区卫生服务中心。特别是参保人在 2010 社保年度首次进行恶性肿瘤维持性化学治疗时，全部选择了非基层医疗机构。这可能源于社区卫生服务中心（站）缺乏进行恶性肿瘤维持性化学治疗的仪器设备和相关医疗技术人员。综上所述，我们认为，目前 G 市城镇职工基本医疗保险的差异化报销比例难以引导参保人主动选择基层医疗机构诊治常见病、多发病。【3】

　　
　　参保人在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、非基层医疗机构首次诊治常见病、多发病的次均医疗费用、次均自付费用如表 4 所示。【4】

　　
　　我们发现，治疗同一病种，社区卫生服务中心和社区卫生服务站的次均自付费用差异不大，但都远远低于非基层医疗机构。例如，在社区卫生服务中心诊治良性高血压的次均自付费用比在非基层医疗机构低 62%。可见，尽管参保人在非基层医疗机构门诊自己所需承担的费用要比在社区卫生服务中心、社区卫生服务站高得多，但仍热衷去非基层医疗机构就诊。

　　参保人这种“逆向”的选择主要源于医疗服务本身的特殊性。不同于食品、电子产品、餐饮等一般的商品或服务，消费者在医疗服务市场上很难寻找到治疗同一病种的替代品，即诊疗同一病种随医疗机构、医生、治疗手段的不同而表现出较大的异质性。

　　这种异质性导致医疗服务需求的价格弹性较小，从而对不同类型医疗机构的医疗保险待遇差距不敏感。

　　四、结论与政策建议

　　本文的主要结论包括：与全国大部分地市相似，G 市常见病、多发病多为与高血压、糖尿病、呼吸系统、肿瘤有关的疾病；尽管医保政策鼓励参保人尽量在基层医疗机构诊治常见病、多发病，且参保人在基层医疗机构治疗常见病、多发病自己所需承担的医疗费用远低于非基层医疗机构，但参保人首诊仍然偏好非基层医疗机构。我们推测，这种“逆向”选择主要源于医疗服务的特殊性。

　　为了更好地引导参保人到基层医疗机构诊治常见病、多发病，建议适当拉大基层医疗机构和非基层医疗机构间的报销差距。如果未来基层医疗机构的服务能力提高且获得参保人的认可，则可以逐步推行“社区首诊制”。同时，正如刘晓萍（2014）、高莹等（2014）提出的，要加强基层医疗机构建设，如配备治疗常见病、多发病的医疗设备、医疗业务用房，提高人员素质，切实改变基层缺设备、缺人才的局面。