大额医疗保险审核中出现的问题及防范措施

　　近年来，随着职工生活水平的提高、健康意识的增强、人口老年化的加重、以及环境的恶化，患大病而外转诊的职工群众越来越多，这些都必然增加医疗费用的支出，也相应地增加了医保资金的支付压力，医保审核也相应地提上日程，而医保政策性强，涉及面广，配套文件多。
　　医保审核涉及物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，医保审核监管措施力度不够，导致医保拒付问题严重。为加强医保管理，减少医保基金的支出压力，保证医保基金的安全和完整，维护广大参保职工的利益，社保经办机构要把医保审核作为医保管理的重中之重。
　　2013年我公司大额医疗保险委托中国人民健康保险公司承办，合作期间保险公司共审核案件600余件，审核过程中发现如下问题：
　　一、药品种类分别不够明确，甲类、乙类、丙类药相互混淆。由于甲类药病人不用先行按比例负担，乙类药个人先负担10%，丙类药个人全部自负，医院故意把乙类药，如：把乙类药头孢克肟按甲类药计算，这样病人就不用负担药费的10%。更为严重的是医院把丙类药按乙类药计算，把社保统筹外的自负药混同为乙类药，这样病人由完全自负变为只负担10%的乙类药，加大了大额医保基金的压力，恶意套取大额医保基金。
　　二、医疗器械及医疗服务用品未按比例扣除。可另收取费用的医用消耗品和卫生材料未按50%比例扣除或未扣除，如吻合器，缝合器、可吸收止血材料等，增加了大额医保基金的支出压力。
　　三、住院医疗费费和门诊检查化验费未分开计算。由于外转诊门诊检查化验费不属于统筹支付项目，医院故意把患者住院和门诊费用叠加计算进入总费用，这样把不该报销的部分纳入统筹报销范围内，增加了医保基金的不合理支出。
　　四、冒名顶替就医看病现象时有发生。由于非参保职工未参保我公司大额医疗保险，外转诊就医看病不予报销，非参保职工想方设法冒用参保职工的名字就医，如果医保部门调查监管不力，就会造成医保基金的流失。
　　五、未减去基本医保报销部分，直接进入大额医保报销。直接把患者发生的医疗费进入大额医保计算，未减去基本医保为其报销部分直接进入大额医保计算。如未减去基本医保报销最高限额3.2万元，直接进入大额医保计算。
　　六、购买虚假发票和病例，骗取大额医保基金的现象时有发生。在保险公司审核的700多件外转诊案件中，通过到患者就诊医院调查取证，发现有6例属于购买虚假发票和病例，用以套取大额医保基金。
　　七、把不属于医保《三个目录》的特殊检查和特殊治疗纳入医保报销范围。如把患者需全部自费的项目PET-CT纳入医保报销范围，增加医保基金的不合理支出。
　　八、其他如“大处方”、“重复检查”、“过度治疗”、“窜换药品”等违规行为也很普遍，医保审核要不断规范医疗服务行为，实现医保资金的合理使用。
　　综上所述，为减少医保资金的压力，防止骗保、套保现象的发生，本人认为可以通过以下几方面来解决：

　　一、医保信息系统实现全国实时联网

　　医保信息系统实现全国实时联网，就会杜绝骗保套保现象的发生。
　　采用医保信息系统全国实时联网，不但可以解决目前所产生的各种问题，而且可以能够转变医保中心的工作模式，加大对定点医疗机构的监管力度，通过对定点医院实时监控，及时阻止不合理的医疗行为，保证医保基金的合理支出，从而保障广大参保职工的利益。医保信息系统不但可以实时传送参保患者的就医、购药处方明细、实时结算就医、购药费用，还可通过对参保患者的医疗费用实现计算机稽核管理，如住院医疗费用中的目录外药品、治疗项目，超常规使用药品数量，超标收费、目录不对应造成患者个人自付等方面的审核，制定定点医疗机构医疗费用和服务考核量化管理指标，通过门诊大处方、门诊次数、贵重药品用量等方面的稽查，对定点医疗机构及参保人员不符合规定的行为进行监督管理。医保信息系统全国联网能够提供强大的数据支持，可使医保审核流程规范化、科学化，并杜绝套保、骗保现象的发生。

　　二、医疗费用监控和预警

　　1.医疗费用监控流程

    医疗费用监控是采用网络监督的办法，实时发现和监控医疗风险的宏观管理方式。通过医保信息网络，实时或者定时段监控定点医院住院病人医疗费用发生和诊疗项目情况。监督的内容为住院医疗过程，包括办理入出院、医疗费用发生、诊疗项目等，网络监督应建立日常的网络监督工作计划，及时填报发现的异常状况和问题，对于就诊集中的医院以及多次入院或重特病参保人员可以专门建立跟踪档案，派医保审核人员前去定点医院干预和跟踪。

　　2.医疗费用预警标准及相应处置

　　⑴医疗费用发生：参保人员医疗费用达到一定额度（一般采用达到基本医疗给付封顶线的80%或者接近大额补充医疗封顶线等）。
　　⑵诊疗行为：包括出现高值的检查化验项目、治疗项目和药品器材以及集中出现某类药品器材的使用等。
　　⑶参保人员状态：集中参保、重复参保等行为；长期多次异地转诊；达到危重病、特定伤残等长期治疗状态。
　　由于医保审核包括了方方面面的内容，包括医疗、物价、护理、材料、信息等方面，解决发现的医保审核结算问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保拒付现象的发生。只有实现医保信息系统全国实时联网，医保拒付额才会大幅下降，才会保证医保基金的安全与完整，才能保障广大参保职工的切身利益。

　　参考文献：
　　[1]荆卫.医保审核在医院管理中的作用.
　　[2]北京市人力资源和社会保障局.北京市进一步规范医保费用审核结算工作.