随着经济、文化、技术水平的不断提高，人们日益追求更高水平的医疗救治能力。因此，人们的疾病就治与康复治疗需求，越发向医疗技术水平高、医疗资源集中的地区，尤其向北京、上海、广州、天津等中心城市转移。由此造成了这些地区医疗资源紧张，医疗机构人满为患，患者因不能及时就医耽误了病情，更增加了就医成本，家庭需要承受巨大的经济压力。同时，中国已经进入到老龄化社会，老年人群体中，有一些人员异地安置或者长期居住，发生的异地医疗费用报销也越来越增多。因此，医保经办机构要处理的跨统筹区域就医业务不断增加，基金支出也面临着巨大压力。
异地医药费的核销，是指参保人员因治病、外出期间突发疾病、异地居住等原因，在参保地以外的医疗机构就医支付的医药费，在社保经办机构进行核算的业务。就当前社保管理体系而言，实现异地实时结算还是一个愿景，不仅是顶层制度设计缺乏，各地医保政策规定差异大，医、保、患三方面协调配合难，使得社保经办机构核销业务操作难度巨大。因此，异地医药费回统筹属地办理，依然是参保人员的无奈选择。
一、异地医药费核算的现状
进入21世纪，随着人们生活水平提高、人均寿命增长和老龄社会的到来，慢性病群体规模快速增长，加上国家大力推进全民医保工程，医保基金支付面临着巨大挑战。由于我国医生资源的稀缺性与人民群众日益增长的看病就医需求的矛盾越发突出，更增加了“看病难”问题的解决难度。当前，各地社保部门对异地医药费主要采取事后报销模式，即，异地医药费先由参保人员个人现金垫付，就医行为结束后，再回属地社保经办部门按照属地政策核销。参保人员核销药费的时间周期普遍很长，个人和家庭的经济压力往往巨大。同时，由于各地医保政策差异性大，社保部门核销费用时，必须要先去了解异地医保政策，才能较为准确地核定药品、诊疗项目等是否符合规定，这就使得经办机构要花费更多的人力、物力、精力和时间去审核药费。随着医疗技术的飞速发展，新手段、新设备、新药品的大力推广与应用，更增加了异地医药费核销的难度。
二、异地医药费核销面临的难点
当前，各地区的医保统筹层次不同，社保经办机构对异地医药费核销的规定侧重不同。有的地区设定了异地医药费一个报销高限，超过限额以上部分不予核销，或是对超过部分按一定比例核销。也有的是对药品及诊疗项目设定不同的报销比例，分类核销。还有的按病种分类设定报销限额，等等。不管报销办法千差万别，对于社保经办部门来讲，在核销异地医药费时，都存在以下几方面的难点。
1.非医保药品及诊疗项目审核难。国家公布的2010版医保目录，各地按照本地实际进行了增减，同一种药品，有的地方纳入医保，而有的地方则规定个人自付。患者由于在医院处于不对等地位，主治医生如不主动提示，绝大多数人不清楚治疗过程中用的是医保药还是自费药，回到属地报销时，才知道有的药品报不了。大型的综合医疗机构，近些年来引进了大量的新技术、新疗法，增加了很多大型治疗设备等，治疗一个疗程费用巨大，社保核销费用多数是个人要自行负担一定比例的，有的项目还未纳入医保范围。而患者往往是慕名前往，盲目治疗。因此，发生的这些项目费用，多数医院的结算明细没有明确标识出是否医保项目，核销人员需要逐一审核，既要对比本地规定，又要查询医院所在地区的医保规定，费时费力，增大了核销审核过程的时滞。另一方面，这些项目费用往往巨大，医保基金虽然核销了大部分费用，参保人员个人需要负担的部分也不少，这也是引发“看病贵”问题的一个重要根源。
2.特需项目或特需科室收费标准核准难。异地就医治疗，特别是北上广地区的医疗机构，由于全国各地的患者蜂拥而至，而医疗资源有限性，无法满足当前的就医需求。患者如通过正常就医途径，往往几个月也难以实现就医治疗。应运而生的，一些医院开设了特需诊疗项目、特需科室、特需病房等高端医疗消费。患者为了及时治病，不得不花高价满足就医需求。对于这些特需项目产生的费用，要远高于正常收费。在社保审核时，有些项目虽然是必须的、正常的项目，由于无法用普通医疗收费标准进行核算与扣减，只能全部由个人自行承担了。
3.医药费真实性判断难。参保人员就诊的医疗机构管理水平、技术力量等差异性很大，报销地社保部门对其医疗行为无制约手段。由于患者报销都是事后核销，就医行为是否真实、费用发生是否是实际支出等，需要社保部门进行仔细甄别与判断。个别参保人员往往抱着贪小便宜、侥幸心理，持虚假票据到社保部门虚报冒领、骗取医保待遇的现象时有发生。对医疗票据真伪的鉴定，是当前社保经办部门药费审核环节的难度。
4.遏制医疗过度消费难。由于医保“保基本”的性质，大量的药品、诊疗项目没有进入医保范围，由此发生的费用均由参保人员个人负担。医疗机构出于自身的利益驱使，加上参保人员个人的治疗需求，易促使医患双方串通将医保不予保险的费用变通为可报销的项目，骗取医保基金支付。尤其是民营医疗机构，为获得更多利润，大处方、大检查、大治疗等过度医疗行为较为严重，加大了社保经办部门医药费审核难度。过度医疗浪费了有限的医疗资源，给国家、社会和患者带来了沉重的经济负担，消弱了医保“救命钱”的保障能力，加剧了“看病贵”问题。
三、异地医药费核销难点的对策
1.加快异地药费实时报销系统建设。通过建立统一的报销平台，参保人员在就医地实现费用审核报销。社保部门与医院之间定期结算，为参保人员提供及时的医保服务，缩短报销时限，减缓其治病就医的资金压力。
2.推进医疗机构信息标准化建设。由国家社保、卫生部门主抓，建立全国范围内二级医院以上的住院信息网查系统。医疗机构提供实时查询患者入出院情况、医疗费用构成等社保所需信息功能。报销地社保机构通过这一系统，便可清楚掌握自己属地患者的住院真实情况，实现对异地住院行为真实性的监控与稽核。
3.统一医疗机构的费用构成。医疗机构按照医保政策规定，将患者发生的医疗费用明确标识出是否医保项目、比例自付标准。对于自费药品或诊疗项目，或单独结算，或明确标识。这样，报销地的社保部门能够据此准确核销医疗项目费用。
4.加强医疗费票据的防伪、核查功能。整合财政、国税、地税、军队等部门印制的医疗结算票据，并建立医疗专用票据真伪核实查询系统，为社保部门核实医药费票据真伪提供有效的稽查手段。医疗机构在本单位因特网主页上提供网上住院基本信息查询功能，方便社保局经办机构核对参保人员的就医行为的真实性。
5.加快医疗机构医师医疗行为的医保监管制度。将医师的医疗处置行为纳入医保监控体系，对其实施的医疗行为进行实时监督，控制过度医疗行为。社保机构在定点医院派驻自己的医学专业人员，随时监控医生的行为，对医疗机构进行现场的监督、检查，一经发现违规行为，即时给予处罚。这样，即能有效制约医生的诊疗行为，也能最大限度节约医保基金。
综上所述，异地医药费核算工作关系患者的切身利益，关乎医保基金的安全与使用效率，是社保经办机构维护社会稳定、构建和谐社会的一个重要的切入点。
参考文献
[1]孙华,龚雪飞,耿晨.医疗保险异地就医结算管理办法的研究. 江苏省医疗保险优秀论文,2011-12-16
[2]蔡江南.医保异地报销瓶颈待破.中国医药报,2012-9-2
