长春市医疗保险存在的问题及对策建议

　　人口老龄化是人口资源、环境和经济可持续发展及国家卫生健康水平提高的社会必然。我国是人口老龄化发展最快的国家之一，是世界上唯一一个老年人口超过1亿的国家。老年人口数量的大幅度上升所带来的一个最显着问题就是患病人口的增加，这导致用于老年人的医疗保险费用大幅度上升，医疗保险基金的支付风险也同时加大[1]。现在，不管是发达国家还是发展中国家，都非常关注老年人的社会保障问题，而老年人的医疗保险问题又成为重中之重。随着我国老年人口比重的提高，相应的医疗需求、老年照顾需求、医保基金需求迅速上升，但目前社会供给很难满足如此庞大的社会需求，这一矛盾的加深以及医疗保险发展的不尽人意，给我国社会经济和社会和谐带来很大的负面影响。

　　1 长春市人口老龄化现状

　　长春已经进入人口老龄化城市，2010年第六次人口普查数据显示，长春市老年人口比例迅速上升，65岁及以上的人口为618213人，占户籍总人口的8.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60岁及以上人口达13.75%，预计到2015年，60周岁及以上的老年人口比例将占总人口的19%，2030年将占到总人口的25.81%，2050年将达到29.16%。长春市参加职工基本医疗保险的退休老年人达35.821万，占总体的31.7%；参加城镇居民基本医疗保险的老年人达14.441万，占总体的11.1%[2]。在这样老年人口高速增长的趋势下，老年人问题不再仅仅是家庭问题，更是目前必须正视和急需解决的社会问题；人口老龄化也不再仅仅是民生问题，更关系到社会管理、社会建设和发展。依据国际人口年龄结构类型判断标准，目前长春市正从初步人口老龄化向全面人口老龄化转变，老年人的卫生保健问题将是人口老龄化进程中最为突出的问题之一[3]。在这样的背景下，有必要对我市老年人医疗保险现状和老年医疗保险制度面临的问题进行分析，并提出相应的对策和措施。

　　2 长春市医疗保险存在的问题

　　2.1 医疗需求与医保费用的矛盾加深：老年群体是一个弱势群体，生理功能减退，患病率提高，特别是一些慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病的患病率均高于其他年龄段人群。慢性病病程长、治愈率低、复发率高，伴随其来的是较高的医疗费用，造成有限的医保资金无法保障老年人旺盛的医疗需求，医保费用入不敷出的风险加大。据统计，老年人的两周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率为全人群的4.2倍，住院风险是普通人群的5倍，人均患有2～3种疾病；在老年人中，随着年龄的增长，住院人次也随之增加。马晓丽在对老年人的调查中显示，住院患者80%为老年人，76～80岁老人比61～65岁老人的住院人次多54.29%。由此可见，老年人所花费的医保费用在全部医保资金中占有很大比重，加大了医疗保险基金的压力。

　　2.2 现行医保政策公平性欠缺：“低水平、广覆盖”的医保政策仅仅能满足老年患者最基本的医疗要求，且这一政策是按照全人群标准设计的，并没有考虑到各年龄段的需求差异。老年人的特殊性决定了他们对医疗保险的依赖要远远高于常人，从这一角度讲，现有制度并没有给老年人特殊的照顾。此外，老年人的收入水平低，收入来源狭窄，设置相同的起付标准和自负水平，对于老年群体来说，“门槛”相对过高，造成一些老年人即使有医保也很难享受医疗服务；还有一部分老年人没有医疗保险，本身其生活质量就很低下，每月用在医疗上的花销占据其收入的很大一部分，这就给这部分人群带来相当大的生活压力。医疗资源的使用一定要兼顾公平和效率，将有限的资源更好地服务于每一位老年人。

　　2.3 医保基金收支不平衡：现行医疗经费筹措机制比较单一，缺乏多方投资和社会化运作，并且随着人口老龄化步伐的加快，使得老年人口占总人口的比重越来越大，导致整个参保结构趋于老化，基金的积累性在逐渐减弱甚至萎缩，而受益人群却在逐步扩大，有研究表明，65岁以上老年人的医疗支出是青年人医疗支出的3倍，这样一增一减，无疑加重了医疗保险基金的支付负担。基金平衡关乎医保制度的可持续发展，也是医保体系运行的关键，如何在满足老年人医疗需求的基础上保持基金收支平衡是当下亟需解决的关键所在。

　　2.4 社区卫生服务机构缺乏制度保障：2006年发布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中提出“建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。”这一制度的提出在缓解“看病难、看病贵”问题上具有重要意义，同时也非常适合老年人以慢性病治疗、康复治疗和预防保健为主的医疗需求。但目前由于医疗保险基金支付能力的有限性，在社区医院就诊，有的医疗项目医保不能报销，而大中型医院可以；在各级医院之间，卫生资源分布不均，医疗水平存在差异，但医保支付比例相差很小（5%左右）。由此可见，实行这种医保支付机制实际上是鼓励参保人到大医院就诊，社区医院很难保证其引导患者合理分流，节约卫生资源的作用。同时，社区卫生服务机构还存在人员业务水平低，全科医生稀缺，卫生服务功能单一等问题，使其在人口老龄化趋势下很难发挥应有的作用。

　　2.5 商业保险没有充分发挥作用：相对于社会保险而言，商业保险在我国发展的很不充分。从各寿险公司的产品看，老人医疗保险不全面，住院医疗费用保险，住院津贴保险，意外伤害保险大多是一年期的附加险，而一些重大疾病长期投保年龄都限制在65岁或60岁以下，出现商业医疗保险躲着老年人走的局面。商业保险作为补充保险，如果能充分调动起来，将在很大程度上缓解基本医疗保险的压力。

　　3 对策建议

　　3.1 加强医保基金支出管理和监督：人口老龄化加剧了医保基金的收支不均，在这种情况下，医疗保险机构更要加强对医保基金支出的管理，减少基金流失，确保基金的合理使用，对不符合政策所发生的费用进行剔除；同时也要加强对基金使用的监督，既要加强对医疗保险机构内部的控制，按照职责明确，分工合作，执行与监督分离的原则设置机构体系；同时对定点医院、定点药店、参保单位和个人拨付基金时，通过计算机信息网络对医疗费用和病情资料进行监控和实地调查，确保基金安全稳健运行。

　　3.2 完善老年人医疗保障体系：有学者认为确立一个专门的老年人医疗保障制度将是社会的必然选择，也是制度框架内公平的体现，笔者认为此构想具有可行性，但一定要视国情以及长春市具体情况而定。随着经济的发展和制度的完善，可以设立专门的管理机构，如老年人医疗保险管理局，专门负责老年人的医疗保险，对参保老年人和医疗定点单位进行资格审核，并委托医保经办机构进行资金运作。在报销比例上，建议以年龄为划分依据，为不同年龄段患者确定合适的报销比例，不能单纯的“一刀切”。老年人与非老年人相比，发病率较高，风险较大的疾病，其报销比例应该适当提高；在老年人内部，不同年龄段也要有所区分。

　　完善老年人医疗保障体系，建立起一个围绕老年人基本医疗需求的，包括基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病、大病的补充医疗保险等所组成的一个全方位、多层次的医疗保障体系，我们要沿着这一趋势稳中求进，在探索中逐步完善，使其在医疗保险政策角度上更多地惠及老年人。

　　3.3 着重发展社区卫生服务机构：社区卫生服务机构在世界各国发挥着越来越重要的作用，建立集医疗、预防、保健、康复及健康教育于一体的老年社区卫生服务体系，可以增强预防保健意识，减少疾病的发病率。此外，老年患者多存在慢性非传染性疾病，在大医院确诊或手术之后，可以转入社区进行长期的常规性治疗，在社区医院为患者建立健康档案，发展家庭病房，既可以节约医疗费用，又可以根据老年人不同需求，指导就诊，减少盲目就医，落实“大病进医院，小病进社区”，非常适合老年人的需要。

　　政府要加大对社区卫生服务机构的重视，增加资金的投入，健全基本设施，保证社区医院能满足患者的基本医疗需求以及加强康复、保健等功能；建议让社区医疗机构成为老年人的定点医院，并且适当提高老年人在社区定点医院的报销比例。由此，将老年人的卫生需求向社区分流，既提高了卫生服务的利用率，也有利于降低医疗服务的成本，减少医保基金的流失。

　　3.4 促进老年医学的发展，鼓励全科医学模式的推进：中华医学会老年医学分会于普林教授指出：“我们现在的本科医学教育里没有老年医学的必修课程，也没有开发老年医学的必修教材，有的学校可能有这方面的选修课，但远远不够。”在本科医学教育中推行开展老年医学的必修课教学，让医学生掌握一定的老年医学知识将是大势所趋。此外，老年人医疗服务要有整体观念，它并不是某个医疗专科就能解决的问题，全科医学模式是比较适合解决老年人医疗问题的模式。老年医疗不仅是医学问题，还可能是社会问题、心理问题，我们必须从专科理念向综合和全科理念转变，这样才能更好地为老年人解决问题。

　　3.5 成立康复院、护理院等延续性医疗机构：目前卫生服务体系，从常见病治疗到健康管理，从疑难重症的救治到治愈后后的护理、康复，缺少一个很好的衔接和互动。老年人的患病大多都存在病程长的特点，如何体现综合连续，将是医疗机构老年病科室和从事老年健康管理者需要重视的。在条件允许的情况下，可借鉴发达国家经验，建立专门针对老年人的康复院和护理院。在我国北京、上海等大城市已经开始这方面的探索并逐步完善发展模式。政府引导部分二级医院调整为护理院、康复院，解决大医院的“压床”问题，同时也给慢性病患者、老年人更专业、更细致的照顾。在人口老龄化的背景下，康复院和护理院的需求将明显增大，成为老年人就医的一大趋势。

　　3.6 普及卫生保健常识，提高老年人健康意识：死因归类分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人们的健康意识对于健康状况的改善非常重要，特别是老年群体，子女忙于工作无暇照顾老人，老人的自我保健显得更加紧迫。建议社区可以组织动员，统一对本社区内老年人进行卫生保健以及医疗保险知识的宣传教育；医院的慢性病科室也可以设专员走进病房，对在院的老年患者进行知识普及。

　　4 小结

　　老年人的健康问题小到个人家庭，大到社会国家，医疗保险能否切实地为老年人服务在很大程度上影响着老年人卫生资源的利用率和健康水平。政府要加大对老年人医疗保障的投入，并着重体现基金公平和使用效率最大化；既要加强家庭病房的落实和普及，也需要社会各界的共同参与，包括社会救助、养老保险等全方位、多层次的保障。我们要坚持以人为本，不断完善医疗保险政策使其更好地惠及每一位老人，提高老年人的生活质量，让老年人真正做到“老有所医”，不会“因病致贫、因病返贫”，这也是贯彻国家方针，推进和谐社会的重大举措。

　　5 参考文献

　　[1] 仇雨临.基本医疗保险应正视人口老龄化[J].中国社会保障,2005,21(1):27.

　　[2] 李柏昌,王 巍,李 丹.长春市老年人医疗保险制度的现状及改革措施[J].中国老年医学杂志,2008,7(28):1454.

　　[3] 黄海霞.对建立老年人医疗保险制度的设想[J].卫生经济研究,2005,9(1):22.