基层医生的产前胎儿超声心动图诊断水平提升

　　我国有相当部分在基层医疗机构服务的医生由于地域差别，医疗知识更新途径有限，基础理论知识匮乏，使得基层医师的水平参差不齐，这就造成产前胎儿心脏超声检查在国内普及率低，导致我国每年仍有 10 万余先天性心脏病患儿出生。在这些先天性心脏病患儿中，很多类型都有着极为不良的预后，还伴发有其他类型的严重畸形，致死率极高，给患儿、家庭、社会带来严重的精神及经济负担，严重影响着我国的人口素质。因此，提高基层医院医生的产前胎儿超声心动图诊断水平显得尤为重要。

　　一、基础教学

　　（一）解剖知识

　　超声诊断是以系统解剖、局部解剖和断面解剖为基础的一门影像学科。掌握与断面解剖相对应的正常胎儿切面超声心动图表现是学好胎儿超声心动图超声诊断的基础。胎儿超声心动图图像是以二维图像为基础，所以需要检查医生有很好的空间想象力，而好的空间想象力需要以丰富的解剖知识为基础[1,2].而大部分基层医生解剖知识底子薄弱，而且先天性心脏病内容深奥复杂，难以记忆，即使死记硬背书本上的文字和图片，在遇到实际病例时仍然一头雾水，不能达到预期效果。因此我们在教学过程中，利用成人心脏模型来具体讲述每一个解剖断面对应的胎儿超声心动图切面，并详细解说每一个切面显示的结构，然后让进修生自己动手画出胎儿超声心动图检查所需要的切面图像，并标记出每个切面显示的结构，让他们尽快熟悉胎儿超声心动图解剖切面。在学生动手的过程中鼓励他们相互讲解交流，不明白的问题反馈回来，我们再具体讲解。通过以上方法，进修医师的胎儿超声心动图解剖知识得到了很大提高。

　　（二）血流动力学知识

　　先天性心脏病可导致血流动力学改变，依据血流动力学变化能够推测可能存在的结构异常。血流动力学改变是诊断先天性心脏病的关键。但胎儿时期，由于卵圆孔及动脉导管处于开放状态，与出生后及成人心脏血流动力学改变不同，熟悉胎儿心脏血流动力学特点，有助于理解并正确诊断胎儿心脏畸形。因此，我们选用临床工作中遇到的病例及其相对应的超声图像来具体讲解，使学习者加深对胎儿血流动力学方面的理解，能调动他们全部的感受力和既有的学习经验去发现问题，从而有针对性的查阅这方面的知识，加深对血流动力学的理解。

　　二、规范的超声检查和观察分析方法

　　（一）规范的超声检查

　　规范的超声检查是正确诊断胎儿心脏畸形的保障。我们在教学过程中采用了以下检查方法：（1）首先确定胎儿在宫腔内的位置，判断胎头、脊柱、四肢所在，判断胎方位。（2）胎方位确定以后，根据胎儿体位决定声束进路，尽量选择从胎儿腹侧进入，如果孕妇体位不好，嘱其活动 10 分钟后再观察。（3）一旦找到胎儿心脏后，只需要轻轻转动、移动、倾斜探头，即可观察心脏。胎儿超声心动图检查，我们推荐应用 3 个切面：四腔心切面、流出道切面、三血管或三血管气管切面。如果以上切面发现异常，还需要增加显示分叉的主肺动脉切面、主动脉弓切面、导管弓切面、上下腔静脉长轴切面等。

　　（二）胎儿超声心动图的观察方法

　　规范的超声检查对于大部分基层进修医师来说不难，但如何观察胎儿超声心动图图像，是我们需要认真教授的内容。胎儿超声心动图图像的观察方法我们总结了以下顺序：（1）位置：上腹部横切面通过观察肝脏、胃泡、腹主动脉、下腔静脉，观察有无内脏反位、心房反位。（2）轴向：在获取了四腔心切面后，我们可以从脊柱到前面的胸骨画一条线，室间隔与之成 40°~45°的角。心轴异常可能表明存在心外胸腔内异常挤压心脏，比如肺脏的囊性腺瘤样畸形、膈疝或者胸腔隔离肺。心轴的偏转也可以是由于心内的异常导致，比如三尖瓣下移畸形和法洛四联征。（3）大小：确定心脏的大小是胎儿胸腔的三分之一左右。心脏过小可能是由于心外的肿块挤压心脏；而心脏增大的原因很多，心内的异常如三尖瓣下移畸形、心肌病变或者心脏肿瘤。（4）左右室对称性：正常情况下，左右心室的直径保持大约 1∶1 的比例。左右心室不对称通常是我们发现胎儿心脏异常的第一征象，发现该异常后，一定要追根溯源，找到引起心室不对称的原因，如果行规范的超声心动图检查之后仍然没有发现异常，嘱孕妇短期随访观察。（5）间隔：复杂的心脏畸形因为心脏大小形态的改变很容易检出，而小的室间隔缺损是临床容易漏诊的部分。检查室间隔时最好选取与室间隔垂直的四腔心切面，可以避免因声束与室间隔平行时出现的衰减伪像。房间隔缺损非常难以发现，因为存在正常的卵圆孔。我们需要警惕的是房室间隔缺损，发生这种情况时我们看不到正常情况下的三尖瓣附着点低于二尖瓣，而是残存的二尖瓣和三尖瓣附着点在同一水平，但不与室间隔相连接。（6）节律：正常的胎儿心律是规整的，房室比例为 1∶1.我们临床中经常看到胎儿心律异常包括心律不规整、异常过缓或过速。M 型超声对于发现胎儿心律和心率异常非常有用，注意 M 型超声的取样线要在紧邻房室交界处的上方和下方并同时经过心房和心室壁，这样的话心房和心室的 M 波形才能同时显示出来，从而能观察到心房的收缩和向心室的传导。

　　（三）胎儿超声心动图的分析方法

　　胎儿超声心动图分析方法我们按照静脉-心房连接、心房、房-室连接、心室、心室-大动脉连接以及大动脉这种血流方向的顺序来进行分析，依次检查确定每个节段或每个连接是否正常。在胎儿超声心动图教学中，要做到吸引学习者的兴趣，我们首先引入正常胎儿超声心动图的病例，让他们了解正常胎儿超声心动图的结构，逐渐引入大动脉转位、右室双出口等复杂病例，让他们展开讨论，举一反三，加深了解。

　　三、从理论到实践，增加进修生动手机会
　　
　　操作手法在胎儿超声心动图诊断中起很重要的作用。在实践工作中，对于同一个病人，由于操作医师手法不同，造成诊断意见的差别，甚至会导致误诊及漏诊。许多研究[3-5]

　　认为掌握胎儿超声心动图这门技术还是应该真实接触病人，并尽可能多的增加实践机会。教学过程中让学习者观摩教师的实际操作，并可以提出问题，在学习者对胎儿超声心动图的规范化操作流程完全掌握后安排带教教师指导下的操作。我们在手法教学中，也给进修医师提供了接触病人的实践机会。在行胎儿超声心动图检查之前，我们会让进修医师先把胎儿心脏每个切面都扫查一遍，提出自己的疑问，我们在完成患者检查之后详细解说，避免在检查孕妇过程中，一些言语引起患者误解或恐慌。在手法教学中，始终强调对任何一位孕妇进行胎儿超声心动图检查时，要按照规范顺序扫查每个标准切面，养成全面、细致的扫查习惯，以对疾病的诊断提供足够的信息。三血管和三血管气管切面在诊断胎儿先天性心脏畸形方面有很大的价值，我们总结在四腔心基础上向胎儿头侧平行移动就可以显示三血管切面，稍微旋转探头就可以显示三血管气管切面，正确认识其正常表现在发现先天性心脏病有很大帮助，很多复杂的心脏畸形在三血管和三血管气管切面上均有异常表现。

　　四、加强教师自身修养，提高教学质量

　　受我国优生优育政策的影响，每个父母都想孕育一个聪明、健康的宝宝，整个家庭对胎儿心脏的超声检查尤其重视，我们的诊断可能决定一个宝宝的生命，所以超声医师的责任重大，风险性高。因此需要教师不断提高自身专业技能的积累，不断完善教案，充分利用多媒体中动态的超声图像，使得教学更加形象和更加贴近实际操作，不断学习掌握胎儿超声心动图的最新进展和技术，真正做到教学相长，这样才能有效规避技术风险，提高教学质量。同时我们在教学实践中需要养成良好的职业道德习惯，尊重病人的隐私权，让基础进修医生在进修学习环境中提高医疗安全意识和职业道德素养。

　　总之，针对来自基层进修医师的胎儿超声心动图教学中，要做到吸引进修医生的兴趣，掌握全面的相关基础知识，循序渐进，因材施教，将枯燥的理论知识与形式多样的多媒体教学相结合；与学生积极互动，使进修医师在实践中学习理论知识，逐渐掌握胎儿超声心动图这门技术，并能运用所学正确观察分析诊断胎儿心脏异常，不断提高基层医院医生的产前胎儿超声心动图诊断水平。

　　参考文献：

　　[1]孙琳，何怡华。胎儿超声心动图的教学探索[J].继续医学教育，2014,（1）：91-92.
　　[2]杨爱丽。超声在产前筛查胎儿畸形中的临床价值[J].中国高等医学教育，2011,（6）：131-132.
　　[3] 王国宏。 超声心动图教学体会 [J]. 中国病案，2010,（8）：56,63-64.
　　[4]马宁。提高基层进修医师教学效果的探讨[J].继续教育，2013,（7）：19-20.
　　[5]谷孝艳，何怡华。探讨新型教学模式下提高胎儿超声心动图教学质量[J].继续医学教育，2014,（4）：94-96.