多种方法综合运用于监测围产儿宫内情况

　　有关围产儿宫内状况监护及新生儿预后一直是产科临床关注的重点。 如何应用监护指标加强围产儿宫内状况的监护,准确、及时发现异常,适时终止妊娠, 对于降低围产儿不良结局的发生具有重要的临床意义。 现有监测围产儿宫内情况的方法主要有胎儿生物物理评分、 超声多普勒血流监测和胎心监护等,它们均为无创伤性检查方法,可重复多次使用。 但任何一种单项检测都不能全面了解胎儿情况, 本文通过联合应用无应激试验(NST)、胎儿生物物理评分(BPS)、脐动脉血流S / D 值对 1 048 例孕妇进行观察 , 以讨论其临床应用价值, 并对围产儿预后作出评价。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择 2011 年 6 月至 2012 年 6 月在广州中医药大学第一附属医院检查并分娩的孕妇 1 048 例, 孕周均为 36 ~ 42 周, 平均 (38.1 ±1.4)周;年龄 20 ~ 40 岁,平均(29.2 ± 5.4)岁;正常妊娠 752 例,高危妊娠 296 例,其中妊娠期高血压疾病 45 例,羊水过少 33 例,ICP 38 例,FGR 13 例,过期妊娠 3 例,同时有脐带因素 26 例。

　　1.2 监 测方法 (1)NST:孕妇监测前不用药物 ,左侧倾斜 15°,监测时间为 20 min,有特殊情况可延长 20 min。 (2)BPS:使用改良的 Manning 方法,采用 B 超 10 min 胎儿生物物理评分法进行测定,测胎动、呼吸运动、肌张力、羊水 4 项,每项 2 分,总分 8 分。 (3)S /D 值:采用 GE 公司的 730 型彩色超声诊断仪测定胎儿脐动脉血流速波收缩期振幅与舒张期振幅的比值。

　　1.3 诊断标准 (1)NST:采用凌萝达等的标准,将 NST 分为 3 型:反应型、无反应型、可疑型。 (2)BPS:BPS ≤ 6 分为异常,BPS > 6 分为正常。 (3)S /D 值:S / D 值 < 3 为正常, S / D 值 ≥ 3 为异常。

　　1.4 围产儿预后判断 有以下情况之一者为围产儿预后不良:(1)有羊水污染Ⅱ度及Ⅱ度以上者为胎儿窘迫。 (2)新生儿出生时 1 min Apgar 评分≤7分。

　　1.5 统 计学方法 应用 SPSS 19.0 软 件进行数据分析, 采用 χ2检验,以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　1 048 例 产妇中 ,NST 无 反应型 + 可 疑型 303例(28.91%),反应型 745 例(71.09%);BPS ≤ 6 分者 107 例 (10.21% ),BPS > 6 分 者 941 例(89.79% );S / D ≥3 者 77 例 (7.35% ),S / D < 3 者971 例(92.65%)。

　　2.1 NST、BPS 和 S / D 值异常与围产 儿预后关系表 1 显示在 NST 反应型组与无反应型 + 可疑型组之间比较,羊水污染、新生儿 Apgar≤7 及胎儿预后不良发生率差异有显着性; 在 BPS≤6 组中,羊水污染、新生儿 Apgar ≤ 7 及胎儿预后不良发生率均明显高于 BPS > 6 组,差异有显着性;当 S /D≥3时,羊水污染、新生儿 Apgar≤7 及胎儿预后不良发生率与 S /D < 3 者相比差异有显着性。【表1】

　　2.2 NST、BPS 与 S / D 值监测关系 由表 2 可 见 ,BPS ≤ 6 与 BPS > 6 者相比,在 NST 反应型和无反应型+可疑型中差异有显着性,BPS≤6 在无反应型+可疑型中的发生率较反应型明显提高,S /D≥3与 S /D < 3 者相比,在 NST 反应型和无反应型+可疑型中差异有显着性,S /D≥3 在无反应型+可疑型中的发生率较反应型明显提高。 表 3 显 示 ,BPS≤6 与 BPS > 6 者相比, 在 S / D≥3 和 S / D < 3中差异有显着性,BPS≤6 在 S /D≥3 中的发生率较 S /D < 3 明显提高。【表2-3】

　　2.3 NST、BPS 与 S / D 值 的相互关系 表 4 数 据反映了各指标单独检测与联合监测与围产儿预后的关系。 各指标阴性预测值为诊断为预后良好者,确定为预后不良的概率; 阳性预测值为诊断为预 后不良者,确定为预后不良的概率;特异度指实际预后良好者而被确定为预后良好的概率; 敏感度指实际预后不良而被诊断为预后不良的概率。 各指标阴性预测值、阳性预测值、特异度和敏感度见表 5。【表4-5】

　　
　　3 讨论

　　NST 是监测胎儿缺氧的简单易行的方法,适用于多次连续监护,已广泛应用于临床。 NST 是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下,对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录, 是以胎动时伴有一过性胎心率加速为基础, 是通过胎动和胎心率变化之间的关系来了解胎儿宫内情况的。 正 常 NST 提示胎儿储备功能良好,一般安全期为 1 周,但 NST异常易受各种因素如胎儿睡眠、母亲体位、镇静药使用等。本文监测的阳性预测值仅为 42.24%,与文献报道基本一致,说明其假阳性率较高,容易导致临床采取一些不必要的干预, 所以 NST 监测异常者,应动态观察并需结合其他检查方法。

　　BPS 是多指标的综合评定,因其监测项目均为胎儿的生理活动,即胎儿运动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动,并结合羊水量进行综合判断,可较准确的了解胎儿宫内情况。本文以 BPS 值≤6 分预测围 产 儿 预 后 不 良 的 发 生 , 其 阴 性 预 测 率 为92.88%,阳性预测值为 82.24%,灵敏度为 56.77%,特异度为 97.87%, 证明 BPS 值是预测围产儿预后不良的重要指标之一,但需要借助 B 超监测,灵敏度低,容易漏诊。

　　脐血流 S / D 值是监测胎儿血流量变化的手段,它是脐动脉阻力指数、搏动指数、舒张指数 3个指标的综合指标, 脐动脉血流频谱异常反映胎儿缺血、缺氧状态下血液动力学改变,与围产儿预后不良有关。 本 文以 S / D 值≥3.0 预 测围产儿预后不良的发生, 其阴性预测率为 88.98%,阳性预测值为 62.34%, 灵敏度为 30.97%, 特异度为96.75%,灵敏度较低,容易漏诊。

　　NST 试验与 BPS 值监测联合应用对围产儿预后 预 测 的 特 异 度 为 98.88% , 阳 性 预 测 值 为90.20% ;NST 试验与多普勒脐动脉血流 S / D 值 监测联合应用的特异度为 89.66%, 阳性预测值为83.33% ;BPS 值监测与脐动脉 血流 S / D 值 监测联合 应 用 的 特 异 度 达 99.55% , 阳 性 预 测 值 为94.03%; 三项指标联合应用对围产儿预后预测的特异度为 99.89%,阳性预测值为 98.36%。 说明两项以上监测均正常者, 预测围产儿预后良好的几率明显增高, 两项以上监测结果异常者围产儿预后不良的几率增加,阳性预测值增加。 因 NST 试验对围产儿预后预测的灵敏度较高,为减少漏诊率,在临床应用中可先以 NST 试验结果作为初步筛查结果, 对 NST 无反应型或可疑型行多普勒脐动脉血流 S / D 值监测, 如 S / D 值≥3, 后再行 BPS 检查,如 BPS≤6 分,提示围产儿胎儿宫内状况不良,应立即终止妊娠, 使围产儿脱离不良宫内环境。如S / D 值异常而 BPS 值 正常 ,可结合临床加强监护 ,定期复查及时发现异常。

　　参考文献
　　
　　熊庆, 盖铭英. 胎儿监护的发展与现状 [J]. 中华妇产科杂志,2000, 35(1):7.
　　凌萝达, 顾美礼. 头位难产 [M]. 重庆: 重庆出版社, 1990:99.
　　赵云, 邹丽, 等. 无应激试验联合彩色多普勒监测围产儿预后 [J]. 实用医学杂志, 2006,22(14):1620-1622.
　　石一复. 声刺激及其在胎儿监测中的应用 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,1996,12(2):109-110.
　　赵丹曦, 孙平, 郭艳霞. 多普勒超声检测脐动脉血流的临床分析 [J]. 实用医学杂志, 2004,20(11):1284-1285.