使用外固定架手术治疗高龄股骨粗隆间骨折24例

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，该部位骨折极少发生不愈合，但易发生髋内翻畸形；高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率15％～20％。积极早期手术治疗使患者早期离床活动是减少并发症和降低病死率关键步骤之一。本院选择使用外固定架手术治疗高龄股骨粗隆间骨折24例，效果较好，现报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1一般病例资料选取2010年5月～2012年8月本院24例患者，男11例，女13例，年龄71～84岁，平均77.5岁。致伤原因：均为简单摔倒损伤。骨折Evens分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型3例，其中一例合并左挠骨远端骨折。

　　合并慢性肺气肿肺心病者12例、慢性肾功能衰竭定期血液透析者2例、肺癌患者1例、糖尿病5例、高血压8例、脑梗塞遗留不全瘫者2例；其中合并2种以上疾病者7例，有并发症者占本组病例87.2％。均在急诊诊断明确后收入院，入院后积极完善手术前准备，请相关内科会诊治疗合并病、评价心肺功能，48小时内手术治疗。

　　1.2手术方法在2％利多卡因局部麻醉下施行手术，病人平卧于手术床上，在C型臂X光机透视下，闭合牵引复位理想或接近理想后，在粗隆下进钉点先用2根导针平行于股骨颈长轴方向定位，穿针时注意颈干角、前倾角，导针位置分别固定张力骨小梁、股骨距骨小梁，针端止于股骨头软骨面下0.5～1.0cm，导针位置满意后，进针点处尖刀破口，空心钻钻孔植入锥形螺纹钉，在股骨干上段约小粗隆下10cm处垂直股骨干穿入2根导针按上述方法植入锥形螺纹钉，距离皮肤2cm处（方便换药）安放外固定架（悦来医疗器械公司产品编号10117），拧紧各个紧钉器，包扎。针对Evens分型Ⅲ型Ⅳ型15例患者术中股骨颈内经皮拧入一根空心加压螺固定架稳定作用。手术时间30～50min，均顺利结束。

　　1.3术后处理使用克林霉素预防感染3天；术后穿防旋鞋轻度外展位，术后第一天开始下肢肌肉等纹钉与股骨颈内锥形螺纹钉结合固定，增强外长收缩训练，坐立，健侧翻身患肢垫高保持外展；2例慢性肾功能衰竭定期血液透析；术后3～4周扶拐部分负重离床活动，3个月复查X光片提示骨折线模糊，无纵向叩痛后负重行走，5～8个月复查X光片提示骨折线消失，骨性愈合，拆除外固定架，无需住院，操作简单。

　　2、结果

　　本组病例中22例骨折骨性愈合拆除外固定架，无螺钉断裂松动、静脉血栓、压疮、肺感染等发生，其中1例合并慢性肾功能衰竭需长期透析患者于术后5个月时发生轻度髋内翻及钉道软组织感染经外固定架拆除后局部引流换药处理治愈；无围手术期死亡病例；1例合并肺癌患者于术后2个月死亡，1例合并慢性肾功能衰竭需长期透析患者于术后3个月出现心衰死亡，除外2例死亡病例，其余22例根据高龄老人的特点，疗效可分为优、良、可、差4级。优：

　　骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况，本组13例（59.1％）；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况，本组8例（36.3％）；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛，本组1（4.6％）例；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述评定标准，本组总优良率95.4％。

　　3、讨论

　　由于长期卧床的病人死亡率明显升高，手术治疗已经成为粗隆间骨折的主要治疗手段。手术治疗方式包含外固定支架、髓外内固定系统、髓内固定系统、人工假体置换4种，没有一种固定方法绝对适用于所有类型粗隆间骨折。老年人多合并心脑血管、呼吸系统、内分泌系统疾病，术后各种并发症发生率较高，如固定失败、肺部感染、深静脉血栓、急性心脑血管事件等，给手术麻醉及术后处理带来困难，因此应全面地行围手术期评估，确定手术指征，选择合适的手术方式。对于老年患者而身体状况较差者，尽可能选择操作简单、手术时间短的治疗方法，使患者早期功能锻练及离床活动，降低并发症的发生，从而降低病死率。

　　外固定架是一种介于手术和保守治疗之间的半侵入式固定方法，局麻下就可以实施，具有手术操作时间短、麻醉风险小、手术失血少、并发症少等特点。力学测试显示，外固定架固定强度能达到正常股骨的60％，可以满足老年粗隆间骨折固定要求。本组病例年龄偏高，合并症复杂，耐受性差，难以耐受大手术创伤，均在入院后24～48h内进行手术干预，选择闭合复位外固定支架固定，达到了恢复骨折的结构连续性以及转子部功能的完整性，使患者尽早恢复行走功能的临床治疗目标；空心加压螺纹钉固定为滑动加压原理，使骨折端产生动态轴向压应力，符合生物力学固定原则，外固定架是整体固定模式，我们针对Evens分型Ⅲ型Ⅳ型15例患者术中股骨颈内拧入一根空心加压螺纹钉，结合外固定架固定骨折，形成了骨-外固定架稳定形式，增强了外固定架对骨质疏松骨的整体稳定作用,其中1例不稳定型股骨粗隆间骨折术后发生轻度髋内翻等畸形，与慢性肾功能衰竭及过早负重有关，但是骨折愈合良好，患者完全恢复自理，所以疗效也是满意的。据研究显示，加压空心钉式外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折在抗压、抗弯和抗扭等生物力学性能上具有优势。作者采取了空心钉与外固定支架相结合固定老年股骨粗隆间骨折Evens分型Ⅲ型Ⅳ型取得了相类似的优势。

　　本组随访结果显示，使用外固定架在手术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者时有以下优点：（1）可以进行闭合复位，减少内固定所带来的并发症，特别适合体弱多病及高龄患者；（2）手术操作简单，出血少，时间短；（3）可早期功能锻炼，减少肢体及关节的废用；（4）不用剥离骨膜降低骨折延迟愈合概率；（5）拆除外固定架时操作简单、无需住院。所以作者认为，即使存在一些问题，比如针道感染、固定针穿过肌肉、关节活动引起疼痛等，通过加强术后针道管理、功能训练均能达到满意的疗效，故对患有内科疾病且年龄较大，身体状况不能耐受较大内固定手术者，应创造有利条件尽早实行外固定架固定术，尤其是针对Evens分型Ⅲ型Ⅳ型患者术中可使用一根空心加压螺纹钉结合外固定架治疗，使骨折端产生动态轴向压应力，有效的降低锥形螺纹钉松动导致分离移位、髋内翻发生率，并形成了骨-钢架稳定形式，增强了外固定架对骨质疏松骨的整体稳定作用，符合粗隆间骨折固定生物力学原理，可以满足老年粗隆间骨折固定要求，疗效确切，值得推广使用。

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