髋关节手术中髋关节外科脱位技术的应用效果

    髋关节外科脱位 （ surgical hip dislocation,SHD ）是由 Ganz 教授[1]及其团队在长期对股骨头血供应用解剖的研究基础上，于 2001 年首次描述[2].他们认为髋关节旋转肌下紧贴转子沟上行的旋股内侧动脉深支是股骨头负重区主要血供支，通过大转子截骨可以保护该血管支配股骨头大部分血液供应，从而保证手术后股骨头血液供应的完好，手术形成轻柔的髋关节前脱位，得到 360° 髋臼、股骨头关节面完全显露，主要应用于髋关节撞击症的开放手术[2].近年来外科脱位技术在青少年髋关节疾患、髋关节良性肿瘤、髋关节创伤外科手术中得到临床实践[2-6].

　　2008 年 2 月至 2013 年 8 月，我院采用 SHD 技术治疗 19 例成人髋关节撞击症及合并股骨头坏死、髋关节良性肿瘤以及髋关节软骨病损患者，获得了较好的临床疗效。现报告如下。

　　资料与方法

    一、临床资料

　　本组 19 例，男 13 例，女 6 例。年龄 16~55 岁，平均 31.2 岁。研究内容包括详细的病史和临床检查，包括髋关节活动度以及髋关节撞击试验[7].所有病例均有不同程度的髋关节周围疼痛、髋关节活动度受限、髋周肌力下降和肌肉萎缩等症状。主要表现为髋关节外展内旋、外展外旋障碍和疼痛。根据临床诊断和影像学检查结果 （ 双侧髋关节前后位、侧位片和蛙式位片、11 例双髋关节MRI 或 CT 检查、3 D 影像重建 ），手术小组进行仔细的关节骨性形态、关节内病损评估并与相关科室讨论后决定外科脱位术式的应用。本组 19 例术前诊断髋关节撞击综合征 8 例，股骨头坏死继发髋关节撞击征 3 例，髋关节良性肿瘤 5 例，扁平髋畸形（ Perthe's 病后遗畸形 ） 3 例 （ 表 1 ）。

　　二、手术要领

　　手术由同一位高年资医生主刀完成。健侧卧位，髋关节后外侧皮肤切口，从臀大肌和阔筋膜张肌间隙进入；髋关节内旋 20°~30°，显露旋股血管大粗隆营养支并结扎，用电动摆锯进行大粗隆片截骨；保留臀中肌肌腱和股外侧肌肌腱附丽分别于截骨后的大粗隆骨片的近远两端，而梨状肌以远的外旋肌群在大粗隆截骨后的股骨一侧完整无损伤；将肌-骨瓣整体向前牵开，分离关节囊前方的关节囊外肌显露关节囊前部，分离臀小肌，显露关节囊的上部，此时可充分显露关节囊的前部和外上部。于臀小肌和梨状肌间隙锐性分离，部分推开臀小肌和囊外肌纤维，完全显露髋关节前、外、后侧关节囊；梨状肌以及所有外旋肌群保护良好；关节囊“Z”字形切开，牵引下切断圆韧带，屈曲、内收、外旋患肢，将股骨头从前方脱出，并将患肢小腿置于手术台前方的无菌巾单布袋中，股骨头前方脱位，此时可近 360° 范围内观察股骨头和显露髋臼窝，脱位后关节内操作持续时间 20~60 min.术中应用等渗生理盐水保持关节软骨湿润，所有病例术中全程确定旋股内侧血管升支及周围闭孔外肌组织松弛没有过度牵拉，检查股骨头血供。复位后关节囊原切口缝合，大粗隆截骨块原位复位 2 枚螺钉固定。

　　YHS 评分：髋关节功能 Non-Arthritic Young HipScores 评分；AVN I、AVN III:股骨头坏死 I 期、股骨头坏死 III 期；髋关节撞击综合征 （ CAM+PINCER ）：

　　髋关节撞击综合征（股骨轮突型+髋臼型）。

　　平均术前 YHS 功能评分 （ 49.42±7.73 ） 分，平均术后末次随访 YHS 功能评分 （ 83.52±10.19 ） 分，P=0.000019,t=17.18.

　　三、术后康复方案

　　手术后常规关节囊外负压引流 24~72 h;5~7 天开始进行髋关节被动及主动 0°~90° 的屈伸锻炼；直腿抬高、髋关节旋转以及患肢部分负重锻炼通常在术后 4 周开始；一般情况下，术后 12 周开始完全负重生活，3 例股骨头坏死的病例术后 6 个月，行双拐辅助术侧肢体 30% 体重以下负重锻炼。

　　四、随访

　　本组 19 例，临床随访 11~46 个月，平均 28 个月；所有病例被要求术后 3、6、12、24、36、48 个月，分别进行门诊或者接受电话和网络复查，常规进行双髋关节的前后位、蛙式位摄片，与术前摄片对照检查。术后 3、6、12 个月及后续每年复查髋关节前后位、侧位片和蛙式位片，评价术后效果，并记录术后相关并发症，如关节感染、股骨头坏死、髋部骨折、骨不连、关节不稳等。

　　五、统计分析应用 SPSS 13.0 统计软件进行分析，术前和术后髋关节 YHS 评分结果比较采用小样本配对 t 检验，α 值取 0.05.