倪康裕运用利水通经补肾法治疗骨关节固定综合征的经验

　　骨关节固定综合征又称“骨折病”，是指因为骨折及其治疗过程中引起的关节肿胀僵硬、功能障碍、肌肉萎缩、骨质疏松等的一组临床综合征。骨关节固定综合征是康复的一大难题，这些后遗症如果进一步发展，即使经过长期的康复理疗往往也难以改善，有些病人甚至会因此而丧失部分或全部的工作能力。

　　倪康裕是浙江中医药大学博士研究生导师、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，轩歧世家，少年习医，弱冠行医，悬壶数十年，擅骨伤疾病，良多心得。笔者有幸跟随倪老抄方，亲临教诲，受益匪浅。现将倪老运用利水通经补肾法治疗骨关节固定综合征的经验加以整理，作初步探讨。

　　1 强调痰湿凝滞 气血不和的病理机制

　　所有的骨折都会导致骨骼及其周围软组织的复合损伤，产生局部的循环障碍和炎症表现，引起疼痛和肢体的反射性制动，长期的外固定制动会造成组织的慢性水肿和局部的骨质疏松，水肿会引起肌肉的纤维化和萎缩，纤维化会使肌肉与骨骼、筋膜发生粘连，导致关节僵硬。所有这些因素促成了“骨折病”的发生。倪老认为，骨关节固定综合征临床以肢体肿胀，疼痛缠绵难愈，局限性骨质疏松以及关节功能障碍为主要表现，发生的主要原因是在治疗过程中没有严格做到尚天裕教授提出的治疗骨伤四原则，即内外结合，筋骨并重，动静结合，医患合作。随着现代医学的发展，手术治疗越来越受到重视，骨伤科医生往往注重手术技术的提高，容易忽视人是一个有机整体，内治法及术后功能的康复也同样重要，这就是“内外结合”的原则。《正体类要》指出“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉？”；同时，因为手术的介入或复位手法粗暴加重了骨折端血供的破坏，从而增加了延长外固定时间的机会，无法做到真正的“筋骨并重、动静结合”；其它如患者年老体弱、依从性差、医患沟通不到位以及高能量损伤等都是出现骨折病的重要因素。

　　外伤后，如果长时间制动，可致离经之血蓄于经络、肌腠之间，瘀血不去，新血不生，瘀滞不通，则为“肿”为“痛”，关节僵硬。《血证论》提出“血积既久，亦能化为痰水。”经脉痹阻，血道失宣，津液不能循行于脉络之中，停留于脉外，化为痰浊。当损伤致机体血行失常，变为痰浊，痰浊既成，又可妨碍气血运行，致疼痛迁延难愈。《素问．至真要大论》病机十九条曰“:诸湿肿满皆属于脾”。脾主四肢肌肉，运化水湿，脾阳虚运化失权，水湿停留肌肤则肢体肿胀。《素问．阴阳应象大论》曰“：寒甚则浮”。肾主一身阳气，为命门之火，主水，肾阳虚，则阳不化水，水无所主，泛溢肌肤，凝滞经脉。脾肾阳虚，则生内寒，肢体肿胀缠绵难愈。《灵枢·百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”湿既是病理产物，又是致病因素，而湿邪为患……；在肌肉者则肿满，按肉如泥；在肢节则屈伸强硬；在上则头重如蒙，在中则痞闷不舒，在下则足胫跗肿。肾藏精，主骨生髓，肝主筋，筋能束骨，肝血充盈则筋骨得到充分濡养，肝肾亏虚，筋骨失养，X 片示：骨质疏松或迟缓愈合。因此，骨关节固定综合征的基本病机为：痰湿凝滞，气血不和，并与肝、脾、肾脏腑功能失调有关，其中，肾虚最为常见。

　　2 以治本为主的治则治法
　　
　　2.1 预防为主的原则 倪老十分强调骨伤治疗四原则，他认为这也是预防骨关节固定综合征的最佳途径。骨伤科医生在治疗时必须做到：处理好整体与局部的关系，重视内治以调整脏腑气血，并注意通利三焦，勿使水湿为患；采取可靠的固定方法，尽量不固定关节；强调微创治疗，保护血供，促进愈合，缩短固定时间；早期功能锻炼，真正做到“动静结合”。

　　2.2 补虚泻实，以补为主 治骨伤首重气血，是目前公认的一条原则。但临床中亦发现，采用简单行气活血治疗，有时难获疗效而贻误病情。有人甚至提出“治血重治水”的观点。倪老治骨关节固定综合征，更重视脏腑功能的调治，以补脾、肾阳或补益肝肾为主治本，兼利水通经治标。

　　2.3 内外结合 中药内服的同时，加用祛风除湿活络方药熏洗，充分了体现整体调治与局部治疗相结合的思想。

　　2.4 动静结合，以动为主 早期功能锻炼有利于预防骨折病，在骨折病的治疗上作用亦十分重要。“动”可以振奋阳气，使筋骨强健，也可促进气血运行，气行则液行，利于水液代谢而消肿。

　　3 基本方药

　　根据上述理论，倪老自拟以制杜仲、牛膝、防己、茯苓、川芎、地龙 6 味药组成的基础方，随证加减治疗骨关节固定综合征。方中牛膝为君，补肝肾，强筋骨，且能活血、通经、利水。杜仲性味甘微辛、温，具补肝肾，强筋骨的功效，与牛膝相须为用，为臣药。防己利水消肿，祛风止痛；茯苓健脾化痰，除湿利水；川芎行气活血；地龙通行经络。四味药共为佐使药。同时，倪老指出，在治疗骨关节固定综合征也需在辨证施治的基础上随证加减应用上述基本方。

　　3.1 血脉瘀滞型 多见于早期，临床表现：患肢肿胀，局部皮温略高，稍有灼热感，疼痛呈针刺感，痛有定处，口不渴，脉紧。治法：活血化瘀，通络止痛。基础方加地鳖虫、香附、没药、五灵脂、玄胡索等。

　　3.2 脾肾阳虚型 肢体漫肿，按之凹陷不起，颜色晄亮，畏寒肢冷，自汗。兼有：神疲乏力，身体困重，纳差，小便清长，大便不实，舌苔白腻，舌胖，脉沉细。治法：温肾祛寒，健脾利水。基础方加淡附子、干姜、桂枝、鹿角霜、补骨脂等。

　　3.3 肝肾亏虚型 患肢疼痛、麻木、手不能握物，足不能着地，肿胀不甚，肌肤板滞，按之疼痛。大肉渐脱。兼有：腰膝酸软，口干咽燥，男子遗精早泄，盗汗，舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，填精益髓。基础方加熟地、淮山药、山萸肉、龟板、鸡血藤等。临床若见肢体肿胀显着，皮纹消失，属湿盛，加生黄芪、苍术、以益气行水；肌肤弹性不良如皮革，痰湿痹阻，加威灵仙、葛根、透骨草、地鳖虫，以祛风解肌散结；关节僵直，活动受限，属寒痰瘀阻关节，加鸡血藤、伸筋草、木瓜、丹参，以通利关节；X 线摄片示：骨小梁变稀疏，脱钙明显者，加鹿角霜、龙骨、牡蛎，以加强补肝肾，壮筋骨。

　　4 综合治疗

　　在中药内服的同时，配合中药熏洗，符合“内外兼治”“、局部与整体同治”的原则。熏洗方组成：制川草乌、细辛、桂枝、制乳没、红花、五加皮、生姜衣、海桐皮、伸筋草、透骨草等，诸药合用，共奏温阳利水，活血通痹，舒筋活络之功。

　　5 典型病例

　　患者，女性，54 岁，因右足外伤骨折术后疼痛、肿胀 6 个月就诊。患者 6 月前因车祸致伤，曾在外院住院治疗，诊断为：右足第 2-5 跖骨骨折，并行切复克氏针内固定术，术后石膏托固定 1 月，术后 3 月拆克氏针，并下地负重。现右足下地后肿胀明显，行走时疼痛，右踝背伸稍受限，X 片示右足严重脱钙，骨小梁结构紊乱，骨折位线可，骨痂生长可。查体：右足背浮肿，压之凹陷，第 2、3 跖骨基及舟骨部压痛阳性，叩击痛阴性，未及异常活动及骨擦音，纳差，小便清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉缓。辨证属脾肾阳虚，予温补脾肾，通经利水治疗，内服方药如下：川牛膝 15g，制杜仲15g，汉防己 10g，茯苓皮 10g，川芎 9g，地龙 10g，淡附子 10g（先煎），干姜 6g，桂枝 9g，鹿角霜 10g，补骨脂10g。共 7 剂，日 1 剂，水煎至 260ml，早晚各 1 次饭后温服。同时，给予中药熏洗，方药如下：制川草乌各6g，细辛 6g，桂枝 10g，制乳没各 15g，红花 6g，五加皮10g，生姜衣 6g，海桐皮 10g，伸筋草 15g，透骨草 15g。

　　7 剂，日 1 剂，水煎熏洗，早晚各 1 次。并嘱患者行患足下滚圆筒的方法锻炼。7 日后复诊，患者诉右足肿胀明显好转，行走时疼痛稍减轻，续进上方 7 剂。三诊：患者诉右足肿胀时轻时重，疼痛仍明显，纳可，二便调，舌淡红，边有瘀斑，苔薄，脉弦。辨证属血脉瘀滞型，治以活血通络止痛为主，内服方药：制杜仲15g，川牛膝 15g，汉防己 10g，茯苓皮 10g，川芎 9g，地龙 10g，地鳖虫 10g，香附 10g，没药 6g，五灵脂 10g，玄胡索 10g。共进 14 剂，熏洗方同上。四诊：患者诉患足肿痛明显好转，行走活动可，复查 X 片：右足骨质疏松仍明显。舌淡红，苔薄，脉沉细。患者局部症状明显改善，停用熏洗方。辨证属肝肾亏虚，治以补肝肾，兼通经利水，内服方药：川牛膝 15g，制杜仲 15g，汉防己10g，茯苓皮 10g，川芎 9g，地龙 10g，熟地 12g，淮山药20g，山萸肉 10g，龟板 10g，鸡血藤 10g，鹿角霜 10g，龙骨 10g，牡蛎 10g。共进 28 剂。五诊：患者右足行走较多时偶有轻度浮肿，无疼痛不适，复查 X 片：右足骨质疏松明显改善，骨小梁结构清晰。用四诊方药去汉防己、茯苓皮、地龙再进 14 剂。治疗 10 周，共服药70 剂。1 月后随访：患者已正常上班，右足无明显不适，活动无受限，复查 X 片：右足无明显骨质疏松，骨折骨性愈合。

　　按：患者初诊时以右足浮肿为主要表现，四诊合参，证属脾肾阳虚型，予附子、干姜、制杜仲、桂枝、鹿角霜、温肾补阳，牛膝、防己、茯苓、川芎、地龙运脾利水通经，治疗后右足浮肿减轻。三诊时以疼痛为主要表现，辨症属血脉瘀滞型，在利水通经基础方上加地鳖虫、香附、没药、五灵脂、玄胡索以加强活血通络止痛。症状缓解后，以补肝肾，壮筋骨方药治疗骨质疏松。倪老治疗此类疾病重视辨证与辨症相结合，充分运用整体观的思想，内外兼治，动静结合，治验颇多。

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