陈福林膝关节骨性关节炎的手法治疗经验总结

　　陈老师博采众家之长，继承了中医宫廷正骨按摩技术的精髓，并在此基础上结合自己的多年临床经验总结创新，在膝关节骨性关节炎的手法治疗中取得满意疗效。现将其临床经验加以总结，介绍如下。

　　1 疾病概念

　　骨性关节炎又名退行性关节病、增生性骨关节炎，不同名称来源于关节病病理表现，即有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。

　　骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生，临床主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X 线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节软骨剥脱，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。膝关节由于是全身最大的负重关节，承担全身的重量，最容易受伤，膝关节骨性关节炎是最常见的疾病。中医学定义为“膝痹”，属痹症的一种。膝痹适宜病变部位命名的疾病，属于五体痹中的筋（骨）痹之一，由年老肝肾亏虚、风寒湿热、瘀血痹阻关节所致。

　　2 病因病机

　　陈老师对膝骨关节炎的诊治中充分运用中医思维，重视辨证论治，在传承中医宫廷正骨按摩技术同时结合 30 余年临床经验，以“筋骨同治、尤重治筋”为指导思想，对膝关节骨性关节炎辨证分型论治。其认为膝关节骨性关节炎肝肾亏虚是发病的内在因素，而在肝肾亏虚的基础上又有多种原因：外伤致气滞血瘀痹阻关节；外感风寒、受凉湿后风寒湿邪痹阻关节；风寒湿邪或瘀血痹阻日久，郁而化热致风湿热痹症。

　　3 辨证论治

　　本病的发生以肾精亏虚为本，还与外邪侵袭、劳损过度、外伤等有关。本病基本病因病机为虚、瘀、湿、热，而精血亏虚、肝肾阴虚是发病的关键。病位在筋骨，与肝、肾密切相关。病性多为本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

　　3.1 辨证分型
　　
　　3.1.1 风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀，关节活动欠灵活，局部皮肤不红，触之不热，得热痛减，遇寒剧增，活动时疼痛加重。舌质淡，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或涩。治疗以手法按摩，按摩时以放松手法、病理反应点、循经取穴点穴手法为主，以补法为主，局部手法多用点按、揉捏、摩擦，手法结束时以局部发热为度。可辅以外敷中药祛风散寒通络止痛。

　　3.1.2 风湿热痹证：起病较急，病变关节肿胀、积液、灼热、皮肤色红、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒，可伴有全身发热，周身困乏无力，下肢重着酸胀或皮肤红斑、硬结。舌体胖，边有齿印，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治疗以手法按摩，按摩时以放松手法、病理反应点、循经取穴点穴手法为主，以泻法为主，局部点按、弹拨、拿捏、循经取穴。手法要点：轻柔、放松，避免重手法剧烈刺激，以患者舒适为度。可辅以外敷中药疏风清热、消肿止痛。

　　3.1.3 瘀血痹阻证：痹痛日久，患处刺痛、掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛且麻木不仁，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围呈黯瘀色，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。治疗予手法按摩，按摩手法主要为：放松手法、点按，揉捏、弹拨、摇晃，加循经取穴。按摩时以较重手法，以患者施手法局部酸胀疼痛为度。可辅以口服或外敷中药以活血祛瘀通络止痛。

　　3.1.4 肝肾亏虚证：骨关节疼痛日久不愈，隐隐作痛，时轻时重，或筋脉拘急牵引，屈伸运动而加剧，或关节变形，筋肉萎缩，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，形寒肢冷，尿多便溏，心悸气短，食少乏力，面色萎黄，或头晕耳鸣，烦热盗汗，舌淡白，或舌红少津，少苔，脉沉细，或沉细而数。治疗予手法按摩，按摩手法主要为补法：诊断手法、放松手法、病理反应点、点按，揉捏、弹拨、摇晃，加循经取穴。按摩时以较重手法，以患者施手法局部酸胀舒适为度。可辅以口服或外敷中药以补益肝肾强筋壮骨。

　　3.2 手法特点：手法治疗按手法诊断、放松、病理反应点、循经取穴手法点穴、活络关节五步顺序操作。手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。手法要求点、按、弹拨手法，力度以患者能耐受为度，摇法宜轻缓，手法操作结束以膝关节局部发热为度，每次 15min，每周三次。

　　陈老师手法诊治膝关节骨性关节炎的手法兼收中西医之长处，在诊断方面重视解剖与经络诊断，其解剖诊断手法是中医皮肉筋脉骨理论与西医解剖学概念相结合，通过揉、捏、拿、按、摇晃等手法进行疾病定位定性诊断，在手法诊断过程中按西医解剖层次定位了解完善疾病中西医诊断，有了完善的正确的诊断，在相对不同疾病、不同解剖层次实施相应的揉按、推压、弹拨牵引等手法对症治疗。充分发挥手法的作用调理经筋，使之强者柔之，聚者散之，歪者正之，出者归之，曲者顺之，松者紧之。陈老师常说“痛者不通”，这句话说明了“通”“痛”的关系，在膝关节骨性关节炎的治疗中特别注重循经取穴，以通为顺。手法以指针法点按循行经络上的腧穴调理经络“，指即是针”深浅适宜，轻重适当，得气者为佳。最后在膝部采用揉擦、拍打、震颤、摇晃等手法使之局部发热，筋归原位。陈老师还认为健康宣教相当重要，向患者交代注意事项，指导正确的功能锻炼，养成良好的生活习惯是治好疾病的根本之举。

　　4 病案举例

　　蔡某，女，68 岁，2013 年 11 月 10 日初诊。右膝关节疼痛 1 年余，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒加重，得热则舒，休息亦可缓解症状，一个月前劳累后右膝疼痛加重伴关节肿胀，行走困难。辗转求医，诊断为双膝重度骨性关节炎，予药物治疗疗效不佳。建议行膝关节置换术。患者恐惧手术，要求保守治疗。X 片示：双膝退行性病变，K-L 分级 3 级。查体：一般情况良好，双膝略屈曲内翻畸形，以右膝为重，右膝肿胀，皮温皮色正常，膝关节周围压痛，浮髌试验（+），髌骨研磨试验（+），麦氏征（-），右膝活动度 5°～90°。舌淡苔薄白，脉弦。诊断：右膝退行性骨性关节炎，中医诊断：膝痹病（风寒湿痹证）。予手法按摩治疗 1 次，配合中药（丰盛正骨散）外敷包裹，以祛风散寒通络止痛。指导患者适当功能锻炼，保暖避风寒。

　　2013 年 11 月 14 日二诊。患者右膝肿痛较前明显减轻，仍不能长时间行走，上下楼疼痛，怕冷畏寒。查体：右膝肿胀、压痛较前好转，右膝活动度 5°～100°。舌淡苔薄白，脉沉弦。继续予手法按摩治疗，外敷中药消肿止痛。2013 年 11 月 18 日三诊、2013 年 11 月 21 日四诊。患者右膝肿痛明显好转，可自行上下楼梯，生活自理。

　　5 讨 论

　　膝痹病是国家中医药管理局专病专科建设规范病名，西医称之为膝关节骨性关节炎，（degenerativeosterthrosisofknee,KOA）, 是一种常见的骨关节退行性疾病，以关节软骨损害为特点的慢性关节疾病，此病多发于中老年人。现代医学认为 KOA 的病因复杂，在认识上不是很统一，对其治疗分为手术和非手术治疗两种，非手术疗法以口服非甾体类解热镇痛药和氨基葡萄糖类药物关节腔注射或局部封闭治疗，但疗效不理想，而且不良反应较多，中医对膝痹病的认识较统一，分型明确，治疗手段多样，其中推拿治疗疗效确切，无创，副作用很少。

　　中医治疗的特点有整体观念和治病求本。陈福林老师所提“筋骨同治、尤重治筋”的治疗概念体现了中医的这两点。一方面，膝关节是由股骨远端、胫骨近端和髌骨、内外侧半月板以及附着于骨之上的韧带和肌肉组成，膝关节骨性关节炎虽然是以关节软骨的损伤为特点，但运用中医的整体观念去治疗时，我们不仅要治疗膝关节的骨性组织，同时也要治疗附着其上的韧带肌肉等软组织，即所谓“筋骨同治”，这也与现代医学对膝关节骨性关节炎的病机病理相吻合（现代医学认为生物力学的改变是膝关节骨性关节炎的病机与病理，也就是说各种原因导致膝关节的某一组肌肉或韧带受累时，其力量减弱，与之拮抗的肌肉力量相对亢进，进而发生膝内、外翻畸形，负重力线内移或外移，使关节面有效负重面积减少，关节单位面积内的骨小梁压力增高，发生骨小梁的微小骨折，从而发生骨质塌陷，继而形成软骨下骨质硬化，从而影响了对软骨的营养作用，使软骨缺少滑液的润滑与营养，易于磨损，而发生迟变。软骨破坏区周围出现骨赘增生，这种代偿性修复可以增加负重面积，降低单位面积的承受压力。骨赘增生主要由于破坏软骨区下的血管增生，软骨下骨微小骨折愈合及骨内静脉淤血和骨压力增高所致）；另一方面，从膝关节骨性关节炎的发病机理来看，关节软骨的破坏是由膝关节的生物力学失衡所致，而附着其上的某组肌肉的受累又是力学失衡根本原因，遵循“治病求本”的治疗原则，就应该抓住力学失衡这一病变的根本，通过理筋使力学重新平衡，即所谓“尤重治筋”。

　　陈福林老师从医带教 40 余载，为许多患者减除了痛苦，带出了一大批优秀的中医师。其临床经验丰富，治学态度严谨，倡导的“筋骨同治、尤重治筋”的思想应得到传承和发扬光大。

　　参考文献
　　
　　[1]刘成龙，郭亭，赵建宁.关节腔内用药治疗膝关节骨关节炎的探讨[J].中国骨伤，2013，25（10）：877.
　　[2]国家技术监督局.中医临床诊疗术语·疾病部分[S].北京：人民卫生出版社，2001.