颈椎疾病患者行前路手术后的并发症研究

　　颈椎前路手术由于局部解剖位置复杂，术野较小且毗邻重要器官，手术难度大，早期并发症多，应引起足够的重视。2005 年 10 月 ～ 2013 年 3 月，我院对 184 例颈椎疾病患者行前路手术，笔者统计比较各类并发症的发生率，分析发生原因并总结经验。

　　1 材料与方法

　　1． 1 病例资料 本组 184 例，男 105 例，女 79 例，年龄 18 ～ 75 岁。颈椎骨折脱位 103 例，颈椎病 80例，颈椎肿瘤 1 例。全瘫 18 例(9. 8%)，不全瘫 135例(73. 4%)，无瘫痪症状 31 例(16. 8%)。

　　1． 2 手术方法 患者均采用前路手术，其中颈椎骨折脱位复位植骨钢板固定 103 例，单节段椎间盘切除减压自体植骨融合钢板固定 23 例，单椎体或多椎体及相邻椎间盘切除减压自体植骨融合钢板固定49 例，单节段椎间盘切除减压自体植骨融合 8 例，颈椎病灶切除自体髂骨植骨钢板固定 1 例。

　　2 结果

　　2． 1 并发症 术后 2 周内有 36 例发生并发症共50 例次，发生率为 27. 1% ( 按例次计算) 。手术直接、间接相关并发症发生率见表 1。【表1】

　　2． 2 各种并发症的表现、处理和转归 ① 喉返神经损伤 3 例:术后声音嘶哑，给予理疗、发音训练，1周症状开始恢复，2 ～ 3 个月症状消失。②脑脊液漏 5 例:2 例为骨折片刺破硬脊膜所致，3 例切除后纵韧带时撕裂硬脊膜。1 例裂口较大直接修补，4 例裂口较小用明胶海绵覆盖，放置皮管引流。术后抬150 ～ 300 ml，第 2 天颜色逐渐变淡，量逐渐减少，3 ～ 6 d拔管，严密缝合引流管口，局部压迫后脑积液漏停止。③ 脊髓损伤症状加重 4 例:术后 5 ～ 14 h出现，脱水及激素治疗后 3 例好转，1 例截瘫平面上升致呼吸衰竭及其它并发症死亡。④ 内固定位置不良 2 例:钛网下沉、钛板移位，再次手术固定，术后效果满意。典型病例见图 1。⑤ 颈部血肿 1 例:术后 10 h 出现颈部肿胀、呼吸困难，立即开放切口，探查见小血管出血，予止血、清除血肿，重新放置引流，治愈出院。⑥ 咽喉部刺激症状 10 例:术后咽喉部疼痛不适、吞咽困难等，进食固体食物比进食液体食物更突出，3 ～12 d 症状消失。⑦ 低钠血症 13 例:9例发生在术前，4 例发生在术后 2 ～ 3 d。表现为精神萎靡，四肢无力、呼吸困难、甚至昏迷，血生化可以明确诊断。6 例气管切开、改善通气功能并及时纠正低钠血症，病情好转，其中 2 例因多器官功能障碍死亡。⑧ 肺部感染 6 例:经抗感染、拍背、吸痰或气管切开等治疗 4 例好转，2 例合并重度低钠血症死亡。⑨ 下肢深静脉血栓 2 例:给予抬高患肢、抗凝、溶栓等治疗后症状缓解。⑩ 死亡 3 例:2 例颈椎骨折合并脊髓损伤，术后合并严重低钠血症和肺部感染，气管切开后治疗无效死亡;1例术后 7 d 戴头颈胸支具下床活动，突发脑血管意外死亡。

　　3 讨论

　　颈椎前路手术是各种颈椎管疾病进行探查、减压、病灶清除最为常见的术式。自从 1955 年 Ｒobinson 和 Smith首先报道颈椎前路减压植骨术以来，该术式已经广泛应用于临床，与之相关的手术并发症越来越受到众多骨科医生的关注。颈椎前路手术并发症分直接并发症与间接并发症两方面。

　　3． 1 手术直接并发症 由手术本身直接引起，包括手术入路、减压植骨融合固定过程中因操作不当造成的并发症，如:喉返神经损伤、脑脊液漏、脊髓损伤、内固定位置不良、切口血肿、咽喉部刺激症状等。

　　颈椎前方局部解剖复杂，术野较小且毗邻重要血管神经及脏器，操作不当，容易发生相应并发症。本组共发生直接并发症 25 例次。术者的解剖熟悉程度、手术经验与技巧、熟练和规范操作，可减少该类并发症的发生。

　　3． 2 手术间接并发症 是在原颈椎疾患的基础上，由创伤或手术对全身机体的影响而出现的并发症，如:低钠血症、呼吸系统感染、下肢深静脉血栓等。

　　这些并发症相互影响，并且加重脊髓的损伤，影响脊髓的恢复，形成恶性循环，增加了死亡的危险。本组共出现间接并发症 25 例次。该类并发症与患者病情的严重程度、年龄以及术前是否合并其它相关系统疾患有关。患者病情重脊髓损伤平面高，围手术期处理相对复杂困难，就会有相对较高的并发症发生率;高龄患者重要器官功能相对较差，手术耐受力低，术后早期器官功能就可能失代偿，容易导致并发症的发生。

　　3． 3 并发症预防 手术的成功依赖于对颈前部解剖、术前病情以及潜在并发症的了解、对手术适应证掌握以及手术者经验、熟练和规范操作技术。注意事项:①熟悉颈椎前方局部解剖，不可盲目钳夹、切断以及牵拉过久，可避免喉返神经损伤。② 操作小心谨慎，避免器械直接压迫刺激、间接震动，可有效减少脑脊液漏、脊髓水肿及脊髓继发损伤。③ 术中止血彻底，术后密切观察呼吸、意识及局部肿胀情况，能防止切口内血肿的发生。④术中必要的 C 臂机监视，确定相应的间隙，确保钢板螺钉位置良好，术中术后一旦发现内固定不牢或松动，不应抱侥幸心理，应重新固定，以防进一步损害发生。⑤避免粗暴的全麻插管和术中过度牵拉，可减少咽喉部刺激症状的发生。⑥ 颈前路围手术期的治疗是一个涉及多器官多系统的综合治疗，包括呼吸、循环、消化、血液等全身多个系统。根据患者不同的病情特点，因病施治，通过严格的术前准备，对患者病情和重要系统器官功能进行全面评估，其中应该特别关注呼吸和循环系统以及有效纠正低钠血症，及时有效的治疗和良好的护理会改善患者整个治疗的走向，有效预防并发症发生，避免多器官功能衰竭及早期死亡。

　　综上所述，颈椎前路手术解剖结构特殊，颈椎疾患病情变化复杂多样，只有熟悉颈椎前路解剖，充分的围手术期处理、严格规范化操作，才能有效预防颈椎前路手术早期并发症的发生。

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