髋关节手术中髋关节外科脱位技术的应用效果(2)

　　结  果

　　所有病例术中均发现程度不同的股骨头颈结合区域的骨性或者软骨性状的赘性增生、负重区软骨损伤、3 例有髋臼盂唇的破损。9 例术中探察发现具有 CAM 髋关节撞击症病例进行股骨侧撞击灶成型 （ 图 1 ），2 例复合性伴 PINCER 髋关节撞击症病例还进行了髋臼缘修整盂唇缝合固定术；3 例伴有股骨头空洞形成和死骨的病例 （ 图 2 ），直视下病灶清除，植骨重建；髋关节骨软骨瘤、髋关节软骨瘤病、髋关节绒毛结节滑膜炎进行关节清理病灶病理活检术；扁平髋畸形 （ Perthe's 病后遗畸形 ）、软骨缺损 1 例行关节软骨马赛克手术。所有病例术后伤口一期愈合。

　　皮肤切开到关节脱位的手术时间 20~60 min,平均 32.6 min,失血 280~500 ml 平均 353.43 ml.

　　所有病例术后 6 周髋周肌力，包括髋关节外展和屈曲肌力均恢复恢复 V 级，其中 6 例明显疼痛及关节屈曲外展活动肌力障碍病例，术后肌力也最终恢复到 V 级。无大粗隆截骨术后不愈合或者延迟愈合表现，无恢复正常活动后髋关节周围尤其是髋外展肌力障碍的陈诉。

　　虽然术前诊断，术中探察病理变化各有不同，所有病例术前主诉的髋周疼痛或者髋关节活动度障碍术后都有明显改善，YHS 功能评分由术前 （ 49.42±7.73）分提高至术后（83.52±10.19）分，（ P<0.001）。

　　术后的改良 YHS 评分无论是单项还是总体评分均较术前有提高。为简化判断，根据客观得分简单满意度评价，≥85 分为优，70~84 分为良，55~69 分为可，≤55 分为差。术后 19 例中改良 YHS 总体满意度评价优 5 例 （ 26.3% ），良 12 例 （ 63.2% ），可 1 例 （ 5.3% ），差 1 例 （ 5.3% ）。所有病例未发现股骨头坏死快速进展的临床和影像学表现，没有新生股骨头坏死的临床和影像学表现病例，没有术后感染伤口延长或者不愈病例。3 例术后 X 线呈现大粗隆上方骨化性肌炎表现，无不适表现。

　　讨  论

　　20 世纪末，广泛开展的髋关节置换和髋部骨折手术治疗推动了髋关节外科的快速发展。然而，髋关节外科鼻祖人物的 Gathorne Robert Girdlestone,Russell A. Hibbs,Bernard Langenbeck,TheodorKocher,Marius Nygaard Smith-Peterson,and Sir JohnCharnley 等创立的外科入路技术，仍然是骨科髋关节医生重点学习的内容。归纳起来，这些能够“安全”进入髋关节进行手术操作的入路方式无非包括：前侧、前外侧、外侧、后外侧和中间切口。 这些入路的设计都建立在关节基本结构的保留，重要血管神经束的规避尤其是股骨头脆弱血供的保护的原则上。但是，没有一个方法能够安全完整暴露股骨头，也就难以全面地显露髋关节内部结构。

　　传统上应用髋关节前方 （ smith-peterson ） 入路和前外侧入路进行，可以实现髋关节脱位进行探察[8-9],这两种方法必须常规进行前路缝匠肌和股直肌附丽的离断，但髋臼的显露仍然非常困难，除非将臀中肌和阔筋膜张肌附丽进行剥离；采用后外侧（ giberson ） 入路必须切断外旋肌群，这会伤害到臀下血管和旋股内侧血管深支的血管环路，尤其会损伤到旋股内侧血管深支，这将直接损害到股骨头的主要血供[10].采用侧方入路大粗隆截骨或者“U”型肌筋膜瓣掀起的方法，可以很好地显露髋臼[11],也不须进行外旋肌群的分离，但是大粗隆截骨的再固定和愈合需要较长的时间，因为其截骨远端缺乏骨外侧肌的平衡。OMEGE 侧方入路[12]的方法为了保留臀中肌和股外侧肌的功能进行了大粗隆的保留，但是同所有保留大粗隆的髋关节探察入路方式一样，很难在不切断臀中肌、臀小肌肌腱附丽的情况下能很好地显露关节甚至关节囊大部。

　　髋关节撞击症的概念早在 1936 年就已经提出，但近 10 年来，其发病机制与转归、临床诊断、手术治疗等研究的飞速进展，推动了髋关节手术入路的进步[13].

　　旋股内侧血管深支是股骨头的主要血液供应支。旋股内侧动脉深支在闭孔外肌后方经过后又通过联合腱和梨状肌深面。在上 肌的平面，这支血管穿过关节囊分成几支侧枝血管在股骨头颈交界的后外侧进入股骨头，提供股骨头的主要血运。

　　由于对股骨头血供应用解剖学的认识，Ganz 医生[1]率先对安全有效的股骨头外科脱位技术进行了研究，系列的临床报告证明了这种技术在提供了全面的髋关节内部结构显露的基础上，真正意义上最大限度地保证了对股骨头血液供应的保护，使得关节内髋臼骨折、Pipkin 骨折、唇缘软骨损伤、关节游离体、髋关节撞击症、严重头骺滑脱等疾患的手术治疗成为可能[14].

　　本研究结果提示：髋关节脱位的外科技术可以很好第完成髋关节内骨折的开放复位固定操作，髋关节撞击症的头颈结合以及臼缘骨赘修整和唇缘修复，股骨头坏死病灶清除重建，关节内骨软骨游离体清除和滑膜全切手术。

　　然而髋关节脱位后仍有可能发生股骨头缺血性坏死的严重并发症，因为创伤性髋关节脱位可能会伤及关节囊内或者骨外股骨头的营养血管支[15],造成继发的股骨头缺血坏死。也有学者认为，创伤性股骨头坏死的发生率取决于手术创伤的严重程度和脱位的时间长度[16].髋关节后方脱位的股骨头坏死率要高于前脱位，股骨头坏死发生率随髋关节后脱位时间而明显增高[17].外科脱位技术是髋关节前方脱位，而且操作时间通常限制在 20~60 min,远远少于髋关节脱位后股骨头坏死发生率增高 6 h 危险期限。SHD 技术采用后外方入路，从前关节囊切口通过髋关节屈曲内收外旋形成髋关节前方脱位，应用轻微的外力，极少造成暴力性的创伤性髋关节脱位，完整保留外旋肌群，保护旋股内侧血管升支最大限度保留了股骨头术后血液供应的完整。本组18 例，平均随访 10 个月，尚没有出现新生股骨头坏死的临床及影像学表现，3 例术前明确股骨头坏死诊断病例也没有股骨头坏死快速进展表现，术后关节功能 YHS 评分均有提高。只有 1 例术后病理检查明确诊断为髋关节结核病例，术中脱位时出现关节软骨部分剥脱，补救性质的微骨折软骨修复技术并没有改善术后患者髋关节功能，术后影像学检查表现为股骨头坏死，髋关节骨性关节炎加重表现，成为本组惟一相关外科脱位手术操作后的手术并发症。

　　大量的临床解剖学研究，也证明这种手术技术并不影响旋股内侧血管对股骨头的血液供应。外科脱位技术手术中通过对髋关节周围闭孔外肌、上下肌、梨状肌和联合腱的保护，有效保护了股骨头主要的血管供应[18].该方法能为观察髋关节提供一个 360° 的全方位视角，可以全面探查关节内，进行关节髋臼侧以及股骨头侧的直视下操作，辅助手术中关节活动检查可明确撞击部位以及关节盂唇和关节软骨的任何损伤并进行修复重建。文献回顾的早、中期临床随访也取得了满意的疗效，说明 SHD手术、股骨头颈成型术是安全有效的方法[18-20].虽然，外科脱位技术提供了髋关节内手术治疗的可能性，手术后发生股骨头坏死率只有 0%~1%,但它仍然是创伤很大的开放手术，外科医生掌握手术方法的学习曲线较长，并且仍然存在有股骨头坏死、骨化肌炎和粗隆不愈合的潜在危险[21].

　　Ganz 首先创立的 SHD 技术是一种能够在保护股骨头血运的条件下对髋关节充分显露的手术入路，已经有 10 余年的普及，但在我国的认知度不高。本组 18 例不同髋关节病患的外科脱位手术的随访结果，再次证实这种手术方法的有效和安全性。

　　本研究存在以下不足：（ 1 ） 为回顾性研究；（ 2 ）病例数较少；（ 3 ） 随访时间较短；（ 4 ） 术后髋部不适、关节活动度恢复、短期疼痛等相关病症的消除并不如意。（表略）

　　参 考 文 献

　　[1] Ganz R, Gill TJ, Gautier E, et al. Surgical dislocation of theadult hip a technique with full access to the femoral head andacetabulum without therisk of avascular necrosis. J Bone JointSurg Br, 2001, 83（8）：1119-1124.

　　[2] Gautier E, Ganz K, Krügel N, et al. Anatomy of the medialfemoral circumflex artery and its surgical implications. J BoneJoint Surg Br, 2000, 82（5）：679-683.

　　[3] Shin SJ, Kwak HS, Cho TJ, et al. Application of Ganz surgicalhip dislocation approach in pediatric hip diseases. Clin OrthopSurg, 2009, 1（3）：132-137.

　　[4] Jellicoe P, Son-Hing J, Hopyan S, et al. Surgical hip dislocationfor removal of intraarticular exostoses: report of two cases.J Pediatr Orthop, 2009, 29（4）：327-330.

　　[5] Nossa JM, Rodriguez HA, Rueda G, et al. Surgical hipdislocation for treatment of primary aneurysmal bone cysts inthe femoral neck and head. Curr Orthop Pract, 2010, 21（5）：527-529.