PICC置管肿瘤患者预防感染的回顾性分析

　　笔者对 2009 年 3 月至 2013 年 6 月 PICC 置管肿瘤患者进行回顾性分析和临床研究，探讨预防感染措施，降低感染率，提高肿瘤患者生存质量。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料:
　　
　　对我院 2009 年 3 月至 2013 年 6 月期间收治的 485 例 PICC 置管肿瘤患者进行研究，年龄16－76 岁，平均年龄 47．8 ± 5．28 岁。所有患者签订知情同意书，自愿参加本研究。

　　1．2 方 法

　　1．2．1 置管及维护: PICC 置管前对患者正确宣教，置管前 1 日沐浴，置管前穿刺点皮肤用肥皂水清洁 2 次后冲净，清洁面积大于 30cm×30cm，置管时分成两组分别应用 0．5%碘伏与 2%洗必泰消毒处理穿刺部位 3次，范围大于 20cm×20 cm。消毒剂不能太多，并且等到自然晾干后再操作( 为了避免消毒剂沿穿刺点侵入血管，造成化学性刺激引起静脉炎，消毒剂必须保留30s 以上) 。患者穿刺部位皮肤消毒后使用无菌中单( 20cm×20cm) 铺单，并不再触诊穿刺部位皮肤。穿刺部位分别为贵要静脉肘窝上 4 横指和肘窝下 2 横指。

　　导管末端连接肝素帽，穿刺点根据情况分别无菌纱布和安舒妥透明敷贴 S 型固定( 10cm×12cm) 导管，置管后 24h 更换 1 次敷料，以后每周 2－3 次更换敷料，出汗、潮湿等因素敷料立即更换。每周 1 次更换肝素帽，治疗间歇每周 1 次肝素冲管。

　　1．2．2 操作环境准备: 分三组门诊手术室按照外科手术标准准备; 处置室紫外线消毒 2h; 普通病房无特殊消毒。

　　1．2．3 培训合格专职护理人员操作: 专职护理人员( 无疖肿、湿疹等皮肤病，无感冒、流感等呼吸疾病，不携带感染耐药菌) 准备好所需物品，操作 PICC 置管、更换敷料以及输液前后都要做到彻底清洁双手皮肤，按照六部洗手法洗手后，分两组分别使用 70%酒精或洁肤柔消毒剂消毒手，并且自然晾干，操作时戴无菌手套。PICC 穿刺操作人员分别外科手术标准和普通处置标准操作，并追踪记录导管置管和维护情况。

　　1．2．4 输入输液的正确管理: 输入输液在使用导管前即刻准备输液，配置输液注意无菌操作。使用 2%洗必泰消毒输液接头时来回旋转，产生一定摩擦力使其深入表皮层，保留 30s 以上，自然晾干。

　　1．2．5 观察项目: 分别对患者肿瘤类型、年龄、外周血象、有无糖尿病、输入液体类别、穿刺点皮肤消毒剂、操作地点、手卫生、无菌防护屏障、置管时间、穿刺次数、导管固定方案、置管部位等感染因素进行监测。观察指标为体温、血象、穿刺点和穿刺血管变化、穿刺点渗出物、中心和外周血及导管尖端细菌培养结果。对于怀疑导管相关性感染患者常规留取导管出口部位渗出物、外周静脉血和导管内血液做细菌培养和药敏实验;对于必须拔出导管患者，常规留取外周静脉血和导管内血液两份标本及导管尖端同时做细菌培养和药敏实验。

　　1．3 判定标准:
　　
　　导管相关性全身感染: 患者不明原因的发热、寒颤，伴或不伴有白细胞计数升高，血液和导管尖端培养出同一种细菌。导管相关性局部感染:

　　穿刺局部红肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染。

　　1．4 统计学处理:
　　
　　统计学采用 SPSS17．0 统计软件对数据进行分析。

　　2 结 果

　　485 例 PICC 置管肿瘤患者中感染 15 例，感染率3．09%。其中穿刺出口感染 4 例，全身感染 11 例。

　　对感染的 13 个相关因素进行単因素分析见表 1，PICC置管肿瘤患者导管感染主要与下列因素有关( P＜0．05) : 患者有无糖尿病、患者外周 WBC、穿刺点皮肤消毒情况、操作地点洁净程度、操作者无菌屏障、患者肿瘤类型、穿刺次数、导管留置时间。【表1略】
　　
　　3 讨 论

　　3．1 患者因素: 本研究显示肿瘤类型与 PICC 置管感染密切相关。血液肿瘤患者 PICC 置管感染率为 6．19%，肝脏肿瘤置管感染率为 4．49%，其他肿瘤患者置管感染率为 0．48%。血液肿瘤与肝脏肿瘤患者由于疾病特性，置管有很高的感染率。患者外周血象与PICC 置管感染相关联，白细胞越低，机体抵抗力越低下，越易发生各种机会性感染。本研究显示 WBC＜2×109L－1的肿瘤患者感染率为 14．29%，WBC 在( 2－3) ×109L－1范围时，感染率为 6． 90%。WBC 越低，发生PICC 置管的感染率越大。患者有无糖尿病直接影响PICC 置管的感染率，机体血糖增高会使细胞免疫功能下降，极易发生感染。研究中86 例肿瘤合并糖尿病患者 PICC 置管感染率为 10．47%，远高于无糖尿病的肿瘤患者。因此肿瘤患者病生理因素直接影响着PICC 置管感染率，PICC 置管期间应积极纠正血糖、白细胞等病生理，对症支持治疗。

　　3．2 操作的无菌程度: 有资料报道 PICC 置管的肿瘤患者穿刺点皮肤消毒剂 2%洗必泰要优于 0．5% 碘伏。本研究中 2%洗必泰组感染率为 0．70%，0．5%碘伏组感染率为 6．50%，两组显著性差异。研究中操作地点的洁净程度直接影响 PICC 置管感染率。PICC置管在病房操作，感染率为 7．41%，在处置室感染率为3．82%，在门诊手术室感染率为 0． 81%。本研究显示最大无菌屏障能有效的降低 PICC 置管的感染率。外科手术标准的无菌屏障感染率为 0．38%，普通处置标准的无菌屏障感染率为 6．22%，两组显著差异。因此肿瘤患者 PICC 置管时操作的无菌程度越高，感染率越低。

　　3．3 置管时间: PICC 导管留置时间越长，感染率越高。研究中＞6 个月≤9 个月的置管患者明显比＞4．5个月≤6 个月的患者感染率高，而＞9 个月的置管患者感染率更高为 9．52%。因此，研究显示导管留置时间应权衡全面因素尽量缩短。肿瘤患者 PICC 置管的留置时间不超过 6 个月，感染率比较低。

　　3．4 穿刺次数: 操作者的熟练程度影响 PICC 置管患者的感染率。本研究中穿刺3 次，感染率为25%，感染率远高于 1 次和 2 次。所以，PICC 置管操作必需培训合格专职护理人员操作。根据本研究结果，PICC 置管需加强对肿瘤患者正确宣教、培训合格专职护理人员熟练正规操作和持续的导管护理; 并注意对存在外周血象低、糖尿病或其它免疫力低下等高危因素的肿瘤患者应及时纠正; 并且操作采取最大无菌屏障，操作地点高洁净程度，穿刺点用 2%洗必泰皮肤消毒; PICC 置管的留置时间权衡利弊，尽早拔出导管。通过对以上高危因素的控制，降低 PICC 置管感染的发生。

　　参考文献:

　　［1］ 中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南( 2007) ［J］．中国实用外科杂志，2008，6: 413－421．
　　［2］ 雷芳，朱彦，王丽霞，等．血液系统恶性肿瘤化疗后不良事件发生的危险因素分析及其风险预测模型的建立［J］．实用医学杂志，2013，7: 48－50．