49例危重患者施行PICC置管术后的并发症护理

　　经外周静脉穿刺中心静脉置管( PICC) 是指把导管经外周静脉( 贵要静脉，肘正中静脉，头静脉) 穿刺插管，管尖位于上腔静脉的下 1/3，靠近上腔静脉和右心房的交界处。随着外周静脉穿刺中心静脉( PICC) 置管技术的临床应用及推广，为患者提供了一条安全、持续的静脉通道，神经外科危重患者因住院时间长，同时需要输注甘露醇、脂肪乳等多种高浓度的药物，对于外周血管的刺激性大，常导致液体外渗、静脉炎的发生，PICC 满足了神经外科危重患者的输液、抢救以及中心静脉( CVP) 压力的监测，利于及时的调整循环、稳定患者生命体征。

　　但由于神经外科危重患者中多数为意识障碍，不能很好配合护理人员操作，导致较普通患者更易出现静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗血、导管堵塞等并发症。为了探讨 PICC 在神经外科危重患者应用中出现常见并发症及护理对策，现对我科 2012 年 1月 －2013 年 12 月住院的危重患者 49 例施行 PICC 置管术后的并发症进行分析、总结护理对策。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料
　　
　　选取神经外科危重住院患者 49 例，男 35 例，女 14 例，年龄 21 ～75 岁; 其中重度颅脑损伤 30 例，脑血管疾病 15 例，脑肿瘤 4 例; 有 9 例为高浓度或高渗性药物输入。均经外周静脉穿刺中心静脉置管术。

　　1． 2 穿刺方法
　　
　　均于床旁行 PICC 置管术，置管位置左贵要静脉 12 例、右贵要静脉 5 例、左肘正中静脉 20 例、右肘正中静脉12 例。

　　1． 3 置管后并发症的预防及处理

　　1． 3． 1 感染: 中心静脉置管最严重的并发症，可分为全身感染及局部感染，全身感染者多出现寒战、高热等菌血症表现，局部感染者多表现为穿刺点红肿、疼痛。本组局部感染 1 例，表现为穿刺部位出现 4 ～ 5mm 的红肿，压痛，无发热。为避免置管后感染的发作，穿刺时应严格无菌操作，出现局部感染时停止该通路液体输入，给予局部 50% 硫酸镁湿敷，每天肝素液封管1 次。如经上述处理无改善必要时退出导管 5 ～ 10cm，观察1 ～2d，症状缓解可继续使用，症状无缓解或加重则需取双侧对应血管血液送细菌培养，如出现全身感染应及时停止使用，拔除导管。本组 1 例局部感染患者经动态观察后未发现进一步变化，红肿消退后置管可继续使用。

　　1． 3． 2 导管堵塞: 主要原因为冲管、封管方法不正确或未定期进行导管维护; 输注高黏度大分子及配伍禁忌的药物没有及时冲管。需做到正确冲封管，每次输液结束用 20ml 的 0． 9% 氯化钠溶液以脉冲式冲管干净后，再用封管液正压封管，在注射器内剩 0． 5ml 封管液时以边推药边退针的方法拔出针头; 输注药物前注意药物的配伍禁忌。输注大分子药物如肪乳剂、血制品、甘露醇等使用之后应及时用 0． 9% 氯化钠溶液 10 ～ 20ml进行及时冲管。处理如血栓性堵塞时予以尿激酶 2U + 0． 9%氯化钠溶液 5ml 进行溶栓后导管通畅。

　　1． 3． 3 静脉炎: 主要原因为血管选择不合理、PICC 导管选择不合理、穿刺肢体活动过度，均可造成静脉炎。静脉炎重在预防，置管前做好穿刺部位的评估，对于血管较细的患者选择 4F导管，利于静脉的引流，抬高穿刺肢体，避免局部高压后出现水肿导致静脉炎; 选择健侧肢体穿刺，注意观察穿刺部位，局部出现红肿及分泌物时予以硫酸镁溶液湿敷，及时保持穿刺部位干燥，及时更换局部敷料，置管当天使用多磺酸粘多糖乳膏沿血管走行涂抹并用生土豆片湿热敷每天 1 次，持续 10d，穿刺后连续 3d 更换敷料每天 1 次，严格无菌操作，大大降低了静脉炎的发生。

　　1． 3． 4 导管脱出: 主要原因有固定不当、活动过度、胸腔压力改变等。导管外露部应呈“S”形或弧形固定，贴膜翘起、脱落及时更换，在更换敷料时应注意由下而上揭开敷料。每次换药后都应妥善固定，如遇到意识模糊或烦躁的患者，应专人守护，必要时约束双手。如患者导管脱出经 X 线重新定位显示导管尖端位于上腔静脉入口处，妥善固定后继续使用至疗程结束。

　　1． 3． 5 穿刺点渗血: 主要原因是由于患者烦躁、穿刺的部位肢体肌张力过高，予以局部加压包扎及镇静治疗后好转。指导患者术后穿刺肢制动 30min，24h 内限制上肢用力，勿上举、提重物，避免肘关节屈伸运动，并以软枕抬高穿刺肢。护理上注意加强穿刺局部的监测，禁止穿刺肢体测血压，对于烦躁的患者予以安定、注射用苯巴比妥钠镇静，穿刺的肢体予以同定带固定，避免过度活动后血。

　　2 结 果

　　49 患者中均置管成功，术后经胸部正位片证实置端位置。置管后出现静脉炎 2 例，导管堵塞 1 例，穿刺点渗血 5 例，导管脱出 2 例。

　　3 讨 论

　　神经外科危重患者机体处于高分解的状态，需要及时的补充能量，普通的外周通路输注速度较慢，甚至需要多个通道，而多数神经外科危重患者因治疗周期长，根据病情需要输注部分血管刺激性药物，导致穿刺次数及血管穿刺并发症增多。

　　PICC 能够及时的满足静脉补液的速度。同时能够及时的监测CVP，及时的调整补液的速度及量。临床护士应严格掌握PICC 置管及维护的操作规程，才能更好的保护 PICC 置管通路，为神经外科危重患者的救治提供有力保障。

　　参考文献
　　
　　1 武丹丹． 外周中心静脉置管的临床应用［J］． 中华现代临床护理学杂志，2011，6( 3) : 184．