经外周静脉置入中心导管术(peripheral inserted centralcatheters,PICC)为新生儿,特别是极低出生体重儿,建立了安全的静脉输液通道,解决了外周静脉置管留置时间短的问题。PICC导管可提高患儿舒适度,有助于确保每天准确的输液量及能量供应。但置管后的维护至关重要,维护不当就会出现不良后果或发生意外。我科在应用PICC技术10年的时间里,共发生导管破裂5例。现总结病例并介绍如下:
1、临床资料
本组患儿共5例,男3例,女2例。日龄10 min ~1 d。4例为极低出生体重儿,胎龄27周+3~35 周+2,出生体质量680~1 480 g;1 例为足月儿,体质量 3 520 g,诊断食道闭锁。患儿出生后第2天留置PICC导管(爱朗公司1.9Fr导管)。在肘部贵要静脉穿刺者3例,肘部贵要静脉下2 cm处穿刺留置者2例。导管出现破裂时间为置管后第3、15、16、21 和 39 天。导管破裂位置:体外导管破裂 4 例,其中 2 例在导管圆盘下端破裂,2例在导管圆盘远端处裂痕;体内导管破裂1例。导管破裂后均立即拔管,总长度与置管长度相符。导管尖端细菌培养均为阴性。
2、讨论
2.1、导管破裂原因分析
2.1.1、机械损伤导致导管破裂:本组 1 例患儿置管后第 3 天冲管时发现漏液,拔管后发现外露导管圆盘下发生破裂 。考虑是否是导管材质问题,及时将导管邮寄到美国BD公司总部鉴定。结果显示:导管破裂系机械损伤导致。分析机械损伤的原因如下:(1)护士用注射器冲管时用力过大;(2)可能在穿刺过程中导入鞘针尖不小心划伤导管。穿刺过程越不顺利,这种可能性就越大;(3)圆盘固定的不牢固,患儿上肢活动时,圆盘牵拉纤细的导管,使导管管壁变薄,冲管时引起破裂。导管固定不当受牵拉发生断裂已有报道[1]。此例患儿由于导管意外破裂,留置仅3天即拔管,并重新为患儿留置PICC导管。本组另1例导管破裂则因护士巡视不到位,导管回血至圆盘处未及时发现,冲管时发现有阻力,操作护士用手指碾压透明敷料下的导管,由于指甲触碰导管导致破裂。立即给予拔管。
2.1.2、在导管穿刺侧上臂采血导致导管破裂:本组 1 例肘部贵要静脉下2 cm处穿刺留置PICC导管患儿在导管留置第39 天时,护士未认真评估导管,误在 PICC 穿刺侧肘部采血。
采血后意识到可能会发生问题,及时告知护士长。经查看,采血穿刺点正位于贵要静脉上方。立即给予缓慢拔管。导管拔出后测量长度与剪管长度一致。用盐水冲管,冲管时将导管顶端夹闭,可见液体从导管破裂处溢出。证实导管因针刺发生破裂。说明护士对PICC置管走行不熟悉,或采血时注意力不集中,对患儿肘部未进行评估,采血后才注意到有PICC 导管。如果穿刺针将导管完全切断,将会导致导管体内断裂,将产生严重后果。
2.1.3、圆盘远端导管打折、受压导致裂痕:本组 2 例患儿发生圆盘远端导管打折、受压,最终导致导管裂痕。早产儿和足月儿各 1 例,均因外科疾病手术留置 PICC 导管。常规PICC 导管固定是将圆盘用透明敷料及胶带双重固定,而导管圆盘远端导管无固定,处于摆动状态。早产儿随着日龄增长,上臂活动度越来越大。圆盘远端导管频繁摆动或打折,发生裂痕。而足月儿术后长期禁食,常烦躁哭闹。使圆盘远端导管经常受到牵拉或受压,导管发生打折未及时发现,输液泵以12 mL/h的速度挤压圆盘远端导管,管腔膨胀,管壁变薄,发生裂痕,液体瞬间流出。
2.2、导管破裂的防范措施
防范机械损伤导管必须做到:(1)护士在冲管和封管时推注压力要适中。选用不含防腐剂的一次性预冲式冲洗器[2],不可快速推注。推注时针栓慢慢向前推动即可。(2)操作时注意穿刺针单独置放在换药碗中,严禁将导管和穿刺针放在一起,防止导管被意外划伤。(3)穿刺结束后固定导管要确保牢固。第一条胶带先固定导管圆盘,外露导管呈“L”形。穿刺点用棉纱按压,再用透明敷料固定。第二条胶带碟形固定导管圆盘,敷料外标记穿刺时间。每班护士在维护中密切观察导管固定效果,发现松动立即重新固定。患儿哭闹时及时安抚,保持患儿安静状态减少穿刺侧活动。(4)严格遵守导管维护原则,勤巡视,及时发现导管回血,及时冲管。冲管时一旦有阻力,不可强力冲管,更不能用外力碾压导管。
对护士要进行PICC基础知识培训。加强对护士的导管维护相关知识培训,规范操作流程。完善导管维护措施。护士在进行护理操作时,首先要对PICC导管进行评估,熟悉PICC 导管走行,注意 PICC 导管留置部位,严禁在导管穿刺点以上部位进行处置。以免穿刺针将导管完全切断,导致导管体内断裂,产生严重后果。另外要高度重视导管维护中出现的问题,及时上报,才能及时采取补救措施。
保证外露导管固定稳定,防止过度摆动。为足月儿PICC 输液时应适当约束穿刺侧,将导管圆盘远端再用胶带固定,保证导管圆盘固定牢固,增加稳定性,防止圆盘远端摆动或打折。对禁食的患儿要保证持续的输液量。可长时间使用安慰奶嘴,保持患儿安静状态。避免肘关节过度弯曲和旋转。邓莹等[3]报道发生体外导管断裂可进行修复。本组4例体外导管破裂患儿均给予拔管,未进行修复。冲管时将外露导管部分及上臂轻轻竖起。保持输液管路通畅,避免打折、受压、被夹。密切观察有无脱管,保证输液管路与导管衔接紧密,防止过度牵拉。
目前,各医院PICC专科护士资源有限,导管维护完全由专科护士去做并不切合事实际。因此,对临床护士进行不间断的PICC基础知识培训至关重要。要加强临床护士的导管维护教育及规范化专科培训与考核。PICC专科护士要经常对临床护士给予导管维护技术指导。开展PICC疑难病例讨论,使临床护士积累丰富经验,重视导管维护的每个环节,可有效防范导管意外破裂发生,从而达到安全留置导管、安全输液的目的。
参考文献:
[1]郭舒文,谢丽琴,许丽萍,等. 早产儿经右下肢静脉留置PICC导管的可行性[J].中华护理杂志,2012,47(2):153-155.
[2]韩媛媛,蔡虻,薛岚.静脉治疗护理实践标准[M].北京:中华护理学会学术部,2011:52.
[3]邓莹,钟筱兰. PICC置管的风险分析与护理研究进展[J].国际护理学杂志,2012,31(6):961-963.
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