脑卒中偏瘫恢复期患者的规范化康复护理

　　脑卒中是严重危害人类健康和生命的三大杀手之一，具有"三高一多"的特点，即患病率高、致残率高、死亡率高和合并症多[1].目前我国约有 700 万脑卒中患者，且每年新发病约 200 万人[2].脑卒中后偏瘫是其最常见的后遗症，其发生率约为 50%[3].脑卒中偏瘫将严重影响患者的生活质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。康复治疗能够改善患者的各项功能障碍，提高生活质量，减轻社会负担。而康复护理是康复治疗的延续，是实现整体康复计划的重要组成部分。任何成功的康复都离不开康复护理。康复护理人员作为康复团队的重要成员，在协调患者的内部因素 （ 情绪等 ）和外部因素 （ 康复治疗、家庭社会支持等 ） 的关系、扮演好健康教育者、督促康复治疗的执行者、协调者以及出院时患者与家属的咨询者等角色方面都起了重要作用。近年来，我们对脑卒中偏瘫恢复期患者采用规范化的康复护理，取得了良好的效果，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择 2012 年 10 月至 2013 年 10 月至徐州中心医院康复科入院治疗的脑卒中患者 50 例，均符合下述病例选择标准：①符合 1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准；并经颅脑 CT 或 MRI 扫描证实；②首次发病的颈内动脉系统卒中，不合并有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病；③生命体征稳定，入选时病程不超过 2 周；④存在肢体功能障碍，无失语及严重智力障碍；⑤格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow Coma scale,GCS）>8分，无意识障碍；⑥无严重的心、肝、肾、肺等脏器疾病；⑦愿意签署知情同意书者。排除标准：①患有活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭患者；②恶性肿瘤患者；③恶性进行性高血压患者；④既往有痴呆病史者；⑤呼吸功能衰竭患者；⑥脑出血或脑梗死病程超过 3周者；⑦原先有脑血管疾病患者且留下功能障碍者：⑧外地无法随访者；⑨既往有精神疾病史或聋、哑病人。将上述 50例患者随机分为实验组 （n=25） 和对照组 （n=25）。两组患者在年龄、性别、瘫痪侧别方面无显着性差异。

　　1.2 方法

　　两组均采用常规对症支持治疗。实验组在病情稳定后给予规范化的康复护理，具体过程按整体护理程序进行。（1） 评估患者的生理、心理、社会状况，根据其自理缺陷、治疗性护理需求，确立护理问题。（2） 准确执行康复医嘱，保证康复治疗计划的完整性。（3） 做好基础护理，保证患者安全与舒适。（4） 建立正确体位的摆放及变换：将患侧肩胛骨及骨盆适当垫起，上肢肘关节、腕关节、手指各关节伸展，下肢膝关节稍屈曲，防止髋关节屈曲外旋；定时翻身和变换体位。（5） 康复功能训练：①康复护理人员指导患者进行以 Bobath 法为主的功能训练，并将各种训练方式融入日常活动中，指导患者掌握"自我护理"技巧。根据 Brunnstrom 偏瘫恢复分期，软瘫期：抗痉挛姿位的摆放，患侧肢体各关节的被动或主动运动，包括肩胛带牵拉，腕关节、踝关节背伸牵张练习等，勿过度牵伸，以免关节脱位。痉挛期：放松训练痉挛的肌肉，尽可能使肌肉关节能够随意的独立运。
　　
　　当瘫痪肢体有随意运动时，鼓励患者进行主动运动，如床上桥式运动、翻身练习。指导患者床边坐位平衡训练，教会患者家属或陪护人员正确的康复训练方法，以便在患者在非治疗时间得到部分的正确练习，每天训练 2h~3h.②吞咽功能训练：张口、鼓腮、伸舌、舌顶上鳄，冰块含服及昧觉刺激。③呼吸控制练习：深吸气、缓慢呼气，再放松，循环进行。④大小便控制训练：教会间歇导尿技术，避免感染。⑤职业再训练：根据患者病前职业，鼓励其最大程度地利用残留功能发展职业技巧。（6） 作业技能训练：结合患者的实际功能情况进行协调性和灵巧度训练，鼓励患者练习与日常生活有关的作业技能。（7） 辅助治疗：微波、针灸、按摩和高压氧等辅助治疗。（8） 假肢、矫形器等辅助用具的使用及指导训练，掌握使用方法和注意事项。（9） 配合心理疗法：针对患者在训练过程中的紧张等易诱发肌张力增高的情绪给予心理疏导，30 min/ 日。

　　对照组患者的内科常规治疗与实验组无异，未给予本研究制定的规范康复护理。一些患者在临床医生口头叮嘱下自行锻炼，对照顾患者的家属很少提供康复知识指导，也有些患者家属根据自己对疾病的认识，帮助患者进行锻炼。

　　1.3 疗效评定标准

　　分别于入组时、康复护理 3 个月后对脑卒中偏瘫患者采用神经功能评定量表 （Neurological deficit score,NDS） 对神经功能的缺损程度进行评分；利用 Fugl-Meyer 运动功能评定量表 （Fugl-Meyer assessment,FMA） 对运动功能进行评分[4];日常生活能力采用改良 Barthel 指数评定量表 （modifiedBarthel index,MBI） 评价。

　　1.4 统计学分析

　　用 SPSS13.0 统计软件包中 t 检验进行统计学处理，每组样本采用均数和标准差计算，以 （xx ±s） 表示，P<0.05 为有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　2.1 神经功能的缺损程度 （NDS 评分 ）

　　实验组和对照组入组时 NDS 评分结果比较差异无统计学意义 （P>0.05）。规范化康复护理 3 个月后，实验组的 NDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.01）（ 表 1），也就是说实验组患者的神经功能恢复情况优于对照组。

　　2.2 运动功能评价 （FMA 评分 ）

　　实验组和对照组入组时 FMA 评分比较差异无统计学意义 （P>0.05）。规范化康复护理 3 个月后，实验组的 FMA 评分明显高于对照组，差异有统计学意义 （P<0.01）（ 表 3），也就是说实验组患者的运动功能恢复优于对照组。

　　2.3 日常生活能力评价 （MBI 评分 ）

　　实验组和对照组入组时 MBI 评分结果比较差异无统计学意义 （P>0.05）。规范化康复护理 3 个月后，实验组的 MBI评分明显高于对照组，差异有统计学意义 （P<0.01）（ 表 2），也就是说实验组患者的日常生活能力优于对照组。

　　3 讨论

　　脑卒中是目前人类常见致死率及致残率均较高的疾病之一。脑卒中后偏瘫是运动系统失去高位中枢的调控使原来被控制的受到调节的皮层下中枢运动反射性释放，导致肢体肌群协调紊乱，肌张力异常而产生的运动障碍。脑卒中偏瘫患者在损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和重塑能力。但是功能的代偿一般不会自动发生，而有赖于学习和训练。早期正规系统的康复训练可促进病灶周围脑细胞通过轴突"芽生",刺激中枢神经运动通路上的各个神经元，预防神经退变或形成不正常的神经突触。促使对侧大脑半球的运动功能代偿和重塑，获得正确的运动输出。肌肉和关节的运动反过来又向中枢神经系统提供了大量的本体运动及皮肤感觉的冲动输入，从而发挥易化作用。我们的规范化康复护理是基于脑的可塑性理论，按照神经生理发育循序渐进的特点，通过功能的再学习和训练来促进脑卒中患者整体功能康复。

　　3.1 规范化康复护理对神经功能缺损 （NDS） 程度的影响

　　本研究结果显示，规范化康复护理 3 个月后，实验组的NDS 评分明显低于对照组，说明规范化康复护理组改善脑卒中患者神经功能损伤程度明显优于对照组。国内外康复医学证明，脑卒中后及时、规范的康复训练与护理，可在一定时期内不同程度的改善神经功能缺损程度。一方面与脑卒中后脑水肿减轻有关，此外残存脑组织的可塑性可能也起到了重要作用[5].还有研究表明运动训练可通过神经系统内各种细胞因子的表达促进受损脑组织的修复，因此必须重视卒中康复措施的早期实施。通过康复护理可使来自外周的各种深、浅感受器及复合感觉的刺激信息传入中枢，加快侧技循环的建立，减轻脑组织水肿，促进血管内皮生长因子、神经营养因子等的生成，发挥未受损脑组织和神经细胞的功能代偿。同时降低神经功能损伤程度，改善各种神经功能的愀复，最大程度促进和利用中枢神经系统的可塑性[6].规范的康复措施能够帮助患者发展正常、控制异常的运动模式，有效预防、治疗各种并发症，尽可能恢复其受损的神经功能，改善全身情况。因此在疾病治疗过程中，患者病情一旦稳定，早期康复护理干预已被认为是必不可少的治疗措施。通过规范的康复护理，能够帮助患者建立随意、协调的运动模式，为机体功能的全面康复打下基础。

　　3.2 规范化康复护理对运动功能及日常生活能力的影响

　　本研究结果发现，规范化康复护理可以有效促进脑卒中偏瘫患者的运动功能和日常生活能力。传统的方法专注于简单的护理照顾，很少提供连续的专业技巧与职业帮助。随着脑卒中发病的低龄化，年轻患者对功能恢复有更高的要求，不仅要自理，还要恢复工作等，因此需要高强度、持续的功能训练[7].治疗师每日给患者的康复训练是远远不够的，而护理人员引导、鼓励、帮助患者反复进行肢体牵拉、坐位、站立、步行训练并积极参与日常生活；通过有意识地、引导式运动作业，充分挖掘患者潜能，发展功能补偿策略，为患者整体功能的恢复创造了有利条件[8].此外我们的规范化康复护理强调增进患者、家属自我护理的能力，调动和激发患者的主观能动性，使患者从被动接受转变为主动参与自我康复护理。

　　传统护理中，患者和家属习惯于单纯接受，这不利于康复；而规范化康复护理通过引导、挖掘患者的自护潜能，在其现有能力的基础上补偿不足，逐渐恢复和提高正常自理能力。最大程度的恢复生活能力，实现自我照顾，是康复的最终目标之一。规范化康复护理不仅使患者得到补偿和满足治疗性的自我照顾需要。同时，患者也从护理人员的知识和行为中得到支持和教育，保持情绪稳定，心理平衡，在家庭、社会中的角色得到重新适应。我们的研究结果表明规范化康复护理的介入，能逐渐地、更大程度上改善患者的运动功能，提高日常生活能力。

　　3.3 规范化康复护理实施过程需要注意的事项

　　我们对脑卒中偏瘫患者进行规范化康复护理时，需要注意以下几点：1、制定规范化康复护理方案：团队成员共同制定康复护理方案，并将整体护理及临床路径的工作模式引入康复护理中。实施过程中采用标准化的康复护理措施及功能评定，并根据康复病房实际情况及患者的康复需求，采用规律性与弹性相结合的原则。2. 严格培训康复护理人员：对康复护理人员进行专科培训并严格考核，以保证护理研究干预的质量，使康复护理工作真正成为康复治疗的继续和延伸，充分体现康复护理在脑卒中偏瘫患者整体康复中的重要地位。3. 康复护理的核心是"自我护理":脑卒中患者是自理能力有缺陷的人。自我护理是保证其康复效果的决定因素之一。护理人员应把对患者的帮助降至最低限度，只有当自我护理有困难时，才给他们必要的援助，假如对患者施行"替代护理",他们将永远不能生活自理，也就失去了康复的意义。"自我效能"可促进患者的自我参与，提高心理适应水平和生活质量。4. 争取康复团队成员及社会家庭的支持与配合是前提：康复治疗的基本模式是团队协作，整个康复过程中。康复护理人员与康复团队成员密切配合，并争取患者家庭、社会的支持与参与，共同促进患者整体康复。康复护理不仅强调充分发挥患者的主观能动性，还要发挥家属及照顾者的主动性和积极性。5. 保持康复的持续性：脑卒中康复是一个长期的过程，家庭社区康复是重要的部分。制定完善的家庭康复计划，合理安排患者出院后的康复随访服务，做好社区家庭康复工作，使患者以最好的功能状态回归社会。因此，我们要重视家庭社区康复，以保证康复效果。

　　参考文献：
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　　[4]  秦大伟，韩立伟，郭天龙 . 踝关节强化训练对脑卒中康复后期下肢运动功能的疗效 [J]. 中国康复理论与实践 , 2012, 18（7）： 643-644.
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　　[8] 钱建鸿 , 郑日东 . 运动再学习疗法治疗脑卒中后偏瘫的疗效观察[J]. 中国民族民间医药 , 2010, 24: 23-27.