公共产品及医疗服务属性及供给模式

　　卫生产品是为满足人们健康需求的产品和服务的统称。按覆盖和受益人群不同，卫生产品可被分为公共卫生服务和医疗服务。其中公共卫生服务指的是“那些为了改善、保护和促进全体人民健康”---如预防和控制传染病---的产品和服务，公共卫生服务具有很强的外部性，一般认为应该由政府或非营利组织生产提供。而关于医疗服务的概念和性质目前尚未定论，由于产品定性直接影响到对其供给方式的判断，本文试图通过对公共产品及医疗服务特点的研究，论证其产品属性并探讨其有效的供给模式。

　　1公共产品及其供给方式

　　1.1公共产品的概念

　　“公共产品”的思想由来已久，可以说它是伴随着人类文明的进步，公共问题的出现而出现的。它的明确定义则是由萨缪尔森在1954年提出。按效用是否可以分割，萨缪尔森将消费品分为“私人消费品”（pri-vate consumption goods）和 “集 体 消 费 品”（collectiveconsumption goods），指出“每一个人对集体消费品的消费不会导致其他人这个产品消费的减少”,并归纳得出“集体消费品是具有受益的非排他性和消费的非竞争性等特征的产品”的结论。到1958年，萨缪尔森开始用公共物品（public goods）一词。“在《经济学》第12版中，萨缪尔森对公共产品的定义强调的重点，开始由非竞争性转向了不可分割性、外部性导致的非排 他性。”

　　1.2公共产品的供给方式

　　西方经济学认为，私人产品由市场提供是有效的，市场可以通过价格机制使供求达到均衡，使社会福利达到最大化。而公共产品具有非竞争性和非排他性，也就意味着公共产品应当由政府供给。“因为当公共产品由私人供给时，提供公共产品的主体就会给其他个体以搭便车（Free-Riding）的激励，即每个人都选择隐藏他们对公共产品的偏好，而避免为享用该公共产品而缴费。”但在公共产品的供给中也存在着“政府失灵”的问题。

　　其他可能的供给主体被探索和研究。社区亦是重要的公共产品供给主体之一。布坎南在他的“俱乐部理论”中指出，“在没有政府强制下，一定集体的公共产品的消费者，能够通过自愿协商的方式，达成一种联合供给的契约，来解决集体内公共产品的供给问题，”但这种模式高度依赖于市民传统，而且集团越大，组织成本就越高，增进集团利益的人获得的集团总收益的份额就 越 小，最 后 很 可 能 导 致 “公 共 的 悲 剧”（休 谟，1740）。第三部门又称非营利组织，作为又一公共经济主体，与政府部门、市场部门共同组成当代社会的三大支柱。

　　20世纪70年代末兴起的新公共管理运动的一大贡献是将公共产品的生产和提供区分开来，人们意识到政府不需要直接生产（准）公共产品，而可以采用外包或购买等方式将生产工作交给效率更高的第三部门甚至市场部门，政府更多的是承担引导方向、提供资金以及监督管理等职能。

　　2医疗服务的产品属性

　　2.1医疗服务的需求曲线

　　“医疗服务需求是健康需求的派生需求。”对医疗服务的需求主要取决于健康状况和价格，此外还受收入、年龄、可替代措施的价格、（可替代的）时间价格、受教育程度等因素的影响。在同样的健康状况下，医疗服务价格越高，人们倾向于购买更多医疗服务。但我们知道医疗需求有一特殊性，就是在紧急情况下---通常严重事故或疾病---此时由于个人极度依赖立即获得医疗服务，效用收益会高得不同寻常（如图1）。

　　2.2医疗服务是否具有非竞争性和非排他性

　　非排他性指的是“产品一旦被提供出来，就不可能排除任何人对它的不付代价的消费（最起码从合理成本的角度来看是如此的）”.医疗服务可以很方便地通过收费的方式将其他消费者排除在外，因此具有排他性。非竞争性指的是产品一旦“被提供，增加一个人的消费不会减少其他任何消费者的受益，也不会增加社会成本，其新增消费者使用该产品的边际成本为零”.

　　显然当一个病人接受医疗服务时，另一个病人就不能受益，医疗服务是竞争性产品。因此从经济学意义上讲医疗服务是私人产品，也就是说，通过市场对医疗服务进行调控是可能的。

　　2.3医疗服务的外部性

　　外部性指的是一个经济单位的活动所产生的对其他经济单位的有利或有害的影响，“它不仅存在于有关当事人决策的‘外部',而且也存在于市场定价制度之外。”

　　医疗服务满足了个人对健康的需求，同时还具有巨大的社会效益。人力资本是推动技术革新、经济发展和社会进步的重要力量，而身心健康则是影响人力资本的基本要素。由于存在正外部性，单纯依靠市场机制调节的医疗服务市场，其均衡数量将远远小于预期最优数量。

　　值得注意的是，医疗服务是各种满足人们对健康需求的产品和服务的统称，不同的医疗服务具有的外部性大小各异，而且外部效应是相对的，即使是同一种医疗服务产品，其外部效应也会因社会发展阶段的不同而不同。因此，医疗服务也应当被区分对待。部分产品，如器官移植、癌症治疗等，是否要被纳入政府供给的范围需根据当地经济水平而定。

　　2.4医疗服务市场中的信息不对称

　　“信息不对称理论指出，由于社会分工的发展、专业化程度的提高和获得信息需要花费一定的成本，使得社会成员间获得的信息差别日益扩大，这种日益扩大的差别意味着市场参与者越来越处于市场信息非对称分布中，使得市场交易的一方比中另一方占有更多的信息。”在医疗服务市场中，交易双方存在着信息不对称。信息不对称极易导致道德风险。首先，医生可能出于避免医疗纠纷等考虑，对一些风险较高的病人采取保守治疗甚至拒绝治疗；其次医生可能利用其优势地位诱导需求。也就是说，病人的医疗服务需求曲线会被人为地向右上方移动。（图1）消费者将消费超过市场均衡时的最优数量。

　　3医疗服务的供给

　　总结医疗服务的产品特点，我们认为主要有三种供给模式：一是由市场供给；二是由政府成立公立医院直接向公民提供低价的医疗服务；三是由政府或者商业保险机构通过医疗保险等方式向医院购买服务。各国在实践中往往将几种模式结合使用。

　　3.1市场供给

　　可以采取这种供给方式的，主要是那部分对于当前社会而言，其外部性尚不足以强到需要政府来进行调控的医疗服务产品，如器官移植等。使每个或者尽可能多数的公民享有低价且高质量的基本医疗服务，与允许消费能力更强的群体享受更多更高水平的医疗服务并不矛盾。这部分人群对医疗服务有更高水平的需求，而政府无法当然也没有必要耗费财政支出来进行供给，鼓励私立医院提供差异化的医疗服务不仅有利于减轻公立医院的负担---私立医院排队时间更短，医疗设施更完备，医疗服务种类更丰富，对这些产品有需求的消费者将选择私立医院；还有利于社会总福利的增进。尽管通常的观点是竞争有利于市场中的主体提高效率，改善产品质量，但我们认为引入私立医院对公立医院的刺激是有限的，这是由公立医院的公共部门属性决定的。

　　3.2公立医院供给

　　英国国民健保服务（National Health Services）是医疗服务由政府直接提供这一模式的典型代表。

　　（1）计划性医疗

　　独立的市场主体遵循价格机制，以营利为目的，自负盈亏，而公立医院最大的特点在于资金来源于政府税收，收支纳入国家预算，政府根据当地的人口和上年卫生支出等要素决定下一年度的预算额度。这就意味着医院彻底丧失了其作为市场部门的特点，不再以追求利润最大化为目标，而是作为一个公共部门而存在，政治意义大于经济意义。以英国为例，当全国健保制度刚建立的时候，国民健保费用88%由政府支付，患者只需支付挂号费。

　　由于政府是公立医院的主要出资人，因此政府拥有医院的所有权，即医院属于国家。政策制定者可以用行政命令的方式的快速实现对医院和医生行为的调控。政府决定医院的数量，甚至公立医院的规模、扩张速度等。医护人员领取国家固定工资，薪资水平高低与提供的医疗服务数量和质量不直接相关。

　　（2）优势与劣势

　　公平性高是由政府直接提供医疗服务最大的优势。由于公立医院不需要考虑成本支出，也不追求利润最大化，也就不会拒绝市场机制下因购买能力低下而本来会被拒绝的消费者。需要强调的是，公立医院之所以具有极强的公平性优势是建立在“公立”的前提基础上的，也就是说财政投入是保证公立医院属性的核心条件。

　　效率低和成本高是免费医疗模式下不可忽视的两大问题。首先，由于医护人员的收益与服务的质量没有直接关系，因此缺乏提高服务质量的激励，工作积极性不高，甚至以各种理由拒绝病人，医疗服务质量低；其次，公立医院提供的医疗服务价格极低，使得市场供给远远小于需求，排队现象严重，“1971年英国等待住院的患者有60万，1979年达80多万，1989年则增至85万”;再次，患者亦存在道德风险，公立医院的资金来源于税收，病人并不直接承担相关费用，而在边际效用达到零值之前，人们总是倾向于增加消费数量来增加总效用，因此医疗服务消费者缺乏适度消费的激励，过度开药、超时住院等现象在新中国成立后的公费医疗时代并不少见。医疗费用膨胀是由此带来的最直接的不良后果，致使财政支出压力极大。“在英国1994-1995年615亿社会保障费用中，国民保健服务方面的投入达到362.92亿英镑，占据整个英国社会保障经费总数的59%.”最后，低价的医疗服务会放大市场信息不对称的负面影响，医生将利用其信息优势地位诱导那些，在公费医疗制度下本就缺乏控制成本激励的消费者。

　　3.3购买服务

　　购买服务的方式主要有两种，一种是政府与医院或医生签订合同，政府“按服务人次”向医生或医院支付费用。“按服务人次”一般适用于初级医疗或门诊医疗，如英国的全科医生制度，就是由政府按注册人数向全科医生支付费用。另一种是引进医疗保险。消费者只需支付购买保险的少量费用，而避免接受医疗服务时的大笔支出。

　　（1）医疗保险分类

　　从医疗保险基金筹集方式看，医疗保险主要分为社会医疗保险制度和商业医疗保险制度。其中“社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。”该模式以德国为代表。与之相较，商业医疗保险模式下医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则由保险公司自由经营，自负盈亏，商业保险分为非营利性和营利性两种，非营利性机构通常由医生和医院联合发起成立，在当地可以享受优惠待遇，如美国的蓝盾（Blue Shield）和蓝十字（Blue Cross）。事实上即使是医疗保险，政府也可以不直接提供相关产品，也就是政府可以向商业保险公司购买保险而不是直接兴办社会保险事业。

　　（2）优势与劣势

　　首先，引进医疗保险最大的益处在于可以减轻参保人医疗费用的同时减轻政府的财政压力，因为即使由国家强制力为后盾的社会医疗保险，仍然以雇主和雇员共同缴费为主，国家虽然承诺承担最终财务责任，但一般不直接承担费用，或只给予少量补贴。其次，与政府直接供给医疗服务相比，医疗保险强调权利与义务的对 等，再 加 上 起 付 线 （deductible）、共 付 比 （co-payment）、最高限额（limits and maximums）等费用共担的保险条款，能有效地控制消费者的道德风险，遏制医疗费用膨胀。最后，费用支付方也就是医疗保险提供者，可以利用不同的医疗服务费用支付方式来减少医生的诱导需求行为。目前主要的偿付方式有“按项目付费（FFS）”、“按病种付费（DRGs）”等。

　　4结语

　　虽然医疗服务具有竞争性和排他性，属于私人产品范畴，但由于其外部效应未被内部化，因而政府需要介入医疗服务的供给。医疗服务只是诸多产品服务的统称，其外部性有强弱之分，部分医疗服务由市场机制进行调控即可，因此政府介入医疗服务供给的前提是承认医疗服务供给多样化，允许并鼓励私立医院存在和发展。政府供给医疗服务有成立公立医院直接供给和通过医疗保险购买服务两种方式，前者公平性高，后者效率较高，各国在选择模式时需结合具体国情。

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