老年冠心病患者移植术后再发心绞痛的PCI治疗疗效研究

　　冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgraft,CABG）是治疗复杂冠状动脉病变的有效血运重建方法，但是CABG后随着时间的延长旁路血管发生血管硬化或闭塞，尤以静脉旁路显着，包括原冠状动脉血管病变的进一步加重以及新发病变。研究证明，CABG后1年后静脉旁路血管的闭塞率达30%,术后10年大隐静脉旁路有50%左右发生狭窄或梗阻，乳内动脉旁路1年通畅率达95%以上，10年通畅率在90%以上[1].也有研究表明，CABG后1年和10年的心肌缺血复发率分别为17.0%和63.0%[2].CABG后发生心绞痛最短时间为3个月，最长96个月[3].所以，CABG后再发心绞痛患者的治疗方案成为大家讨论的热点。对于CABG后患者因手术导致冠状动脉局部解剖结构改变使再次操作困难，能用的自身移植血管有限，以及高龄、围术期各种并发症的发生率高等原因，导致再次CABG的风险大大增加[4].大家更加关注PCI以及优化药物保守治疗预后效果。本研究回顾性分析老年患者CABG后发生心绞痛患者经PCI后神经内分泌因子分泌水平及心脏功能的变化，旨在为临床工作提供一定的指导。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象
　　
　　收集2007年1月~2012年12月在本院已行CABG后发生心绞痛的患者44例，男性24例，女性20例，年龄65~83（74.57±6.33）岁。根据是否行PCI分为PCI组23例，给予优化药物+原位血管或者旁路血管PCI;药物组21例，给予优化药物治疗，优化药物包括：双联抗血小板聚集、低分子肝素、他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗，以及严格控制糖尿病和高血压。入选标准：（1）CABG后发生心绞痛患者；（2）在我院成功完成自身冠状动脉及移植血管造影。排除标准：（1）冠状动脉造影显示不清者；（2）肿瘤患者；（3）严重肝肾功能不全患者；（4）其他严重疾病；（5）甲状腺疾病患者。2组患者入院时年龄、性别、胸痛时间、CABG后时间、高血压、糖尿病等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05,表1）.
　　
　　1.2 方法
　　
　　2组患者入院时及3个月时抽取静脉血，用高速液相色谱分析仪法以及放射免疫法测定血液肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素、血红蛋白、肌酐以及B型钠尿肽（BNP）水平。美国西门子公司ACUSONAntares型彩色多普勒超声诊断仪，测量左心室舒张末内径（LVEDD）及LVEF.

　　1.3 统计学方法
　　
　　采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以珔x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组间前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。两因素采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组患者入院时及治疗3个月后神经内分泌因子水平比较与入院时比较，PCI组治疗3个月后，PRA、AngⅡ、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素水平显着降低，差异有统计学意义（P<0.01）。药物组PRA水平显着升高，差异有统计学意义（P<0.01）,AngⅡ、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素水平无明显变化（P>0.05）。与药物组比较，PCI组入院时各项指标水平相差不大，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3个月后，PRA、AngⅡ、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素水平显着降低，差异有统计学意义（P<0.05,表2）.
　　
　　2.2 2组心肾功能及血红蛋白水平的比较与入院时比较，PCI组治疗3个月后BNP、LVEDD水平显着降低，LVEF水平显着升高，差异有统计学意义（P<0.05,P<0.01）；药物组LVEF水平显着降低，LVEDD水平显着升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 与 药 物 组 比 较，PCI组 治 疗3个 月 后LVEDD、肌酐、BNP水平显着降低，LVEF水平显着升高，差异有统计学意义（P<0.01,表3）.
　　
　　2.3 Pearson相关分析BNP与各神经内分泌因子水平呈正相关（P<0.01）；LVEF与各神经内分泌因子水平呈负相关（P<0.01），LVEDD与PRA、AngⅡ、去甲肾上腺素、肾上腺素水平呈正相关，与醛固酮水平呈负相关（P<0.01,表4）.
　　
　　3 讨论

　　研究表明，我国每年因冠心病病死的人数占其他疾病病死人数总数的5.5%~8.0%[5].目前冠心病的主要治疗方式仍是药物治疗、PCI及CABG三种方法。

　　CABG对于复杂病变如左主干病变、多支病变、钙化病变、瘤样扩张病变等仍然是最有效的治疗方法，但其远期疗效直接受到旁路血管通畅情况的影响[6].有关研究显示，CABG后1~2年有13%~32%的大隐静脉旁路血管发生闭塞，5%~8%的动脉旁路血管发生闭塞，不同比例的患者出现心绞痛复发等临床症状[7].大量的单中心和多中心研究均表明，既往有CABG史的患者再次行CABG其死亡率明显升高。

　　PCI对CABG后旁路血管和原发冠状动脉病变安全有效，中期预后优于单纯药物治疗，CABG后再发心绞痛患者的PCI较为安全，临床可行性好[8].更有研究说明，CABG后的PCI效果优于再次CABG,CABG后再发心绞痛者，在明确病变的靶血管后，尽可能行自身冠状动脉PCI[9].本研究显示，PCI可以明显降低患者的神经内分泌因子及提高心功能水平，与崔锦钢等[10]研究结论相符，说明PCI是CABG后心肌缺血再发心绞痛的有效治疗手段。

　　冠心病患者的冠状动脉供血不足，机体缺血、缺氧导致交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。近年来，临床和实验证明，去甲肾上腺素、AngⅡ、醛固酮等神经内分泌细胞因子长期慢性激活促进心室重构，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经内分泌因子，形成恶性循环[11].醛固酮的促凋亡效应直接与心力衰竭的进展有关[12].醛固酮刺激成纤维细胞转变为胶原纤维，促使心肌纤维化。在心肌纤维化过程中，醛固酮与肾素血管紧张素系统其他成分协同作用。肾素血管紧张素及醛固酮分泌增加使血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，国外也有研究表明，神经内分泌异常对心肌重构、内皮细胞功能、心肌细胞功能等产生影响[13].心脏微血管及其主要结构血管内皮细胞病变在心力衰竭发生发展过程中发挥着重要作用，血管内皮功能障碍与心力衰竭严重程度有关[14].去甲肾上腺素对心肌细胞有直接的毒性作用，可促使心肌细胞凋亡，去甲肾上腺素及肾上腺素增高，可提高心率，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血。

　　抑制神经内分泌过度激活显然是防治心力衰竭的一项重要措施。本研究通过Pearson相关分析发现，心脏功能与神经内分泌因子水平呈负相关，与PCI组比较，药物组神经内分泌因子水平显着升高，与上述结论相符。

　　心力衰竭时，心室壁张力增加，BNP分泌增加，由钠尿肽前体降解而成，具有抑制心肌细胞纤维化、防止左心室重构、利尿、排钠、扩张血管，抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统、交感神经系统的作用，与心血管事件的发生关系密切[15-16].有研究显示，BNP含量均随心力衰竭的加重而升高，与心功能分级有显着相关性。

　　BNP水平是慢性心力衰竭患者心血管事件发生的独立危险因素，不同BNP水平对慢性心力衰竭患者的预后影响不同[17].BNP是心力衰竭的特征性指标[18].多普勒超声心动图已成为目前无创评价心室舒张功能最为重要的方法，LVEF是临床上最常用的心功能指标，是直接PCI患者主要心血管事件的独立预测因子[19-20].本研究主要 测 量LVEDD与LVEF.本 研 究 中，PCI组LVEF较药物组显着升高。说明PCI组对心功能的改善明显优于药物组。有研究显示，血浆BNP水平与LVEF呈负相关，存在线性关系[21].与本研究BNP水平与LVEF值呈负相关。心力衰竭患者BNP增高程度LVEDD与LVEF有较好的相关性，与LVEDD呈正相关，与LVEF呈负相关，与国外研究结果一致[22].

　　综上所述，CABG后患者再发心绞痛，给予PCI近期神经内分泌以及心功能水平变化情况，给临床医师针对CABG后患者再发心绞痛，如何选择治疗提供理论依据。