应对机构养老问题的对策

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　　【题目】伦理学视角下的机构养老分析
　　【第一章】机构养老存在的伦理问题研究引言
　　【2.1  2.2】机构养老的比较优势
　　【2.3】机构养老的现状、问题和原因
　　【3.1  3.2】机构养老的伦理价值
　　【3.3】孝文化与机构养老
　　【第四章】应对机构养老问题的对策
　　【参考文献】中国机构养老发展机制的构建参考文献
　　
　　第四章 应对机构养老问题的对策

　　自 2000 年，我国民政部提出"社会福利社会化"的发展理念以来，机构养老事业开始由救济型转向福利型，单一型转向多元型，在"有形之手"与"无形之手"的双重影响下，机构养老事业取得了长足的进步。然而，由于机构养老在我国仍属新兴的养老方式，在其发展的过程中仍有诸多弊端与不足。例如，机构养老自我发展能力不足，服务功能的缺失，传统固有观念的束缚、养老主体自我价值认识不足等。如何应对机构养老出现的问题，这需要政府以公平正义原则为导向，提供政策扶持、加强监管，养老机构以人道主义原则为核心，建立专业化的照护队伍，按照市场化、产业化要求武装机构养老服务，个人与社会改变养老观念，政府、社会、养老机构、养老主体四方协调合作，统筹兼顾，为实现"积极老龄化"而共同努力。

　　第一节 树立新型养老观念

　　机构养老的入住人群大多都为老年弱势群体，除去因生理原因无法自理的"失独老人"--他们入住养老机构更多地是关心寿命的延续而非如何安享晚年生活，其他身体健康尚能自理的老年群体该如何在养老机构中度过闲暇的晚年生活，是关系到养老主体晚年生活质量优劣的重要指标。

　　马斯洛需求层次理论将人类需求按照阶梯分布从低到高依次为：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求五类。老年群体在基本物质生活得到满足并不断改善的情况下，娱情养志、以身养心成为越拉越多老龄人的追求。

　　一、寻求自我价值。

　　人到老年阶段，最大的问题是如何处理剩余的时光。韦政通认为，若以爱为中心，老年期的伦理特性应当是以能爱为主，"爱是人精神生命得以发展的一条最重要的线索，也是健康人格的必要条件。"基于入住养老机构的老年群体之特殊性，我们鼓励老人在身体素质可行的前提下，积极参与其热爱的社会活动，充分发挥老年余热，投身公共事业，完成平生未竟之志。同时，有效利用养老机构的老年活动室或老年阅览室等公共活动中心，娱乐、休闲、学习，与其他老人保持良好的社交关系。善处老境的最佳办法，就是寻求适合自己体能与心智的活动，以积极的心态面对老年生活。

　　二、树立健康养老的积极心态。

　　积极的态度是长寿和健康的一个重要指标。生活中拥有积极的人生态度能带来更长寿、更健康、和更快乐的生活。伴随着年龄的增长，人体机能逐渐走向滑坡，老年人不同程度的患有各类慢性疾病。由于对疾病的心态、个人的知识构成、成长环境、经济支持力的不同，老龄人对疾病的态度也呈现出不同的反应。不少人能较坦然地面对疾病，他们情绪稳定、乐观开朗，能积极地配合治疗，对战胜恶疾充满信心；但也有一些老年人在疾病面前，消极悲观、沮丧厌世，心态的焦虑加重了病情的恶化。因此，老年人群树立豁达的人生观十分重要，不要认为衰老就是渐渐等待死亡的过程，应保持积极乐观的心态，保持自信。

　　第二节 完善机构养老机制

　　在我国机构养老服务社会化的进程中，由于城乡之间之间经济发展不平衡，公办民营享受财政优惠的不同，导致城镇养老机构服务质量明显优于农村养老机构，公办养老机构的入住率大大高于民营机构的入住率，甚至出现了公办养老机构一床难求，民营养老机构床位闲置的局面。有限理论和市场失灵论认为，个人存在非理性的"短视",并且市场机制在面对"不可抗的风险"与"信息不对称"时，也无法解决社会风险。政府的介入可以有效地分散个人与市场的短板，从宏观上对资源进行合理配置，规避不必要的资源浪费，调节社会再分配，实现社会养老资源公平公正地良性循环。因此，政府需承担主导职责，从计划经济时期的一手包办转向市场经济的积极引导，以公平正义为准则，谋篇布局制定长远的发展规划，加大资金投入推进融资多元化，强化政府监管责任，完善养老机构机制，构建一套行之有效的机构养老服务体系。

　　一、制定发展规划，注重宏观调控。

　　机构养老的稳健发展，有赖于政府的政策支持，各级政府应立足于本地实际，把握全局加强规划，重视养老机构服务事业，通过了解本地老龄人群的人口结构、身心状况、经济收入、子女配偶信息等，实地调研结合当地社会经济的发展现状，制定一套行之有效的发展规划方案。无论是公办还是民营的养老机构，其本质都是具有公益性质的，都是社会福利体系的重要有机组成部分，因而，政府需一视同仁，公正对待，积极引导和扶持民办养老机构的顺利发展。

　　同时，由于城乡发展的不均衡性，养老机构的服务质量、医疗卫生、政策扶持均向城镇养老机构严重倾斜，对于城乡机构养老发展的差异性，政府应统筹兼顾，实现资源的公平均衡配置。大量事实证明，只有政府承担起养老机构提供有力的政策保障，建立可操作性、可预见性的行为规范，推动立法机构立法来强化机构养老的制度化和权威性，明确政府、养老机构和个人应负的责任和义务，才能使得养老机构的运作和发展有一个稳定而持续的前景。正如世界卫生组织在《积极老龄化政策框架》中所强调的："一个重视社会正义的社会必须努力确保它的所有政策和行动是维护和保证所有人（不分年龄）的权利。"二、加大资金投入，拓宽融资渠道。

　　在现代社会化大生产下，政府通过加大资金投入与扩宽融资渠道，对社会弱势老龄群体适度倾斜，这一举措体现了政府的伦理责任和社会道义，即公平地对待每一位社会成员，加大社会化养老服务的力度，促进其基本生活的有效满足。

　　国家财政收入对社会福利保障事业的分配控制在一定程度内，短时间内不可能有较大增长。毋庸置疑，获得充裕的资金支持有助于机构养老的优质运转，尤其是当前人口老龄化逐步加剧，老龄弱势群体逐年增加，"四二一家庭结构"增多的现实因素影响下，多元化的筹资渠道可以保证机构养老体系的可持续发展。尤其是民间资本的投入，为机构养老服务事业注入了新鲜的活力，从而有利于缓解当前养老供给不足的现状。基于对老年弱势群体需求大量照护资源的考量，政府可逐步调整财政的支出结构，扩大对失能、半失能老人照护型养老机构的支持力度；实行奖励机制，对运行状况好以有良好口碑的养老机构实行现金奖励或赞助培训、新型项目等方式；推动机构养老筹资多元化渠道，开展类似于"星光计划",在社会福利彩票公益金中设立专项，对非营利养老机构进行专款捐助等；加快非营利性机构养老服务的产业化发展，推动机构养老服务工作从行政性经营到市场化经营、从事业化管理到企业化管理、从非经济实体到经济实体、从财政维持到自负盈亏的过程。

　　三、强化政府监管职责。

　　公办福利机构大多为全民福利事业单位，按事业单位进行管理，因其长期受到国家包办的支持，在服务上难免会有怠慢老人、效率低下的问题。同时，民办养老机构由于后期资金支持不力，也容易导致降低服务质量维持养老机构运转的情况。而政府作为最有利的监管者，强化监管责任显得尤为必要。

　　首先，在机构养老服务中，应形成全程的监管机制，定期监管政府优惠政策和财政支持的落实情况，并根据实际需要做出实时修订。其次，整顿、肃清违法经营的民办养老机构，严查虐老、殴老行为，维护入住老龄人群的人格尊严及人身权利。再次，公办养老机构应明确福利对象，优先收纳无经济来源的困难、高龄、失能老人，若有多余床位才能面向其他社会老人，避免大量需要介助、介护老人因支付能力不足、信息不对称而造成福利服务分配不公平，导致福利逆向化。最后，政府应积极推动养老机构行业协会发展，建立第三方评估体系，提高养老机构服务水平。行业协会是指自愿成立的行业性管理组织，它的职责包括制定行业规范、规定服务范围和服务标准工作，逐步完善行业管理办法，制定比较完备的奖惩措施，建立养老服务投诉渠道。

　　行业协会的建立能为养老机构服务建立一以贯之的完整体系，有助于信息的沟通与反馈，同时，有助于实现对民办养老机构的监督与管理。例如，日本针对养老机构良莠不齐、老年人利益受到损害的问题，成立了由消费者和产商代表及学者等组成的"银色标志认证委员会",对符合条件的社会养老机构、老龄产品和服务及其厂商等进行认证并公布于众。

　　四、建立长期照护体系。

　　长期照料（Long-term Care,LTC），指对失能而生活不能自理的老年人进行长时期的日常活动辅助、心理慰藉、经济支持等服务，而且一般照护持续时间为六个月以上。

　　失能可以理解为老年人因患慢性疾病、躯体损伤、心理失调导致身体功能受损，进而导致日常活动受限的状态，需依赖他人提供的，诸如医疗护理、生活帮助以及心理精神慰藉等内容的综合性服务。

　　我国目前失能老人问题严峻，2008 年底，全国失能老年人口约为 1400 万，如果加上半失能老年人，大约高至 3500 万人，据预测，到 2020 年，中国失能老年人口将达到 2185 万人，比 2008 年增长 56%.

　　随着失能老人数量不断增多，机构服务床位严重不足，相应的照护服务发展严重滞后。特别是在农村地区，大量劳动力外出，农村养老人力资源流失，老人被迫陷入"风烛残年等死队"的境地。同时，失能家庭的子女也将受到深刻影响，由于失能老人生活无法自理，其日常的洗漱、排泄、清洁、护理等工作繁琐且庞大，特别是对于"四二一"、"八四二一"结构家庭来说，没有兄弟姊妹的相互帮持，仅凭一人之力更是心力交瘁。值得指出的是，长期照护耗时长、成本高，单靠中低产阶级家庭经济的收入，承载失能老人的能力是十分有限的。

　　发达国家由于相对较早迈入老龄化社会，其建立的长期照护机制趋向成熟。

　　他们的经验是以养老机构为载体，建立长期照护的保险制度以及长期照护服务标准和服务规范，并设立相应的管理和监督机构保证政策的有效落实。

　　基于失能老人服务要求的特殊性与紧迫性，我国应开始着手建立以养老机构为载体的长期照护机制，为老龄人群的养老服务做好最后一道"社会安全网".

　　第三节 提高机构养老的服务功能

　　非营利性养老机构是老年社会福利事业的组成部分，通过凝聚政府部门、企事业单位、社会团体以及个人等社会力量，推动老年弱势群体纳入到优质晚年生活规划之中，具有明显的公益性质。在基于养老机构具有公益性的理念之上，打造一支具有专业能力的管护队伍以及创立新型分类的管理模式，从而有助于全面提高机构养老的服务功能。

　　一、确立非营利性养老机构的公益属性目前，对养老机构的性质界定有福利性、非营利性、公益性和营利性等说法，养老机构的最初设立原为收养城镇、农村的孤寡老人，是纯粹的社会福利事业。发展至近代，政府鼓励社会力量参与养老机构的建设，以至养老机构有营利性与非营利性之分，非营利性的概念与公益性相仿，前者侧重于利润的获取途径来阐述，后者则偏向于强调机构的目的性。这里需要说明的是，养老机构非营利性的属性是指不以营利为目的，而并非不允许营利之意。

　　目前，学界对机构养老性质的争议主要集中在营利和非营利的问题上。公办养老机构隶属民政部门，是带有福利性质的公益事业，应属非营利性质，这一点大家易达成共识。然而，由社会力量兴办的的养老机构是否应当将其定义为非营利性，则众说纷纭。

　　不置可否，社会力量兴办养老机构的目的主要还是为了营利，但是政府在管理机构的实践中，又依据机构是否以盈利为目的分为营利性养老机构和非营利性养老机构。前者划归工商部门监管，在市场经济条件下自主经营、自负盈亏；后者划归民政部门管理，享受政府优惠政策但无法盈利。依据这样的划归方式，社会力量创办的养老机构若想盈利就被迫需从主观上将其定位为高端养老服务产业。另一方面，那些取得民办非营利单位资格的机构则可以冠以社会公益性质的标签获得政策支持，例如土地、水电、税收优惠等，在公益性事业的幌子下获得土地使用权，进而开发房地产以期谋利。因此，面对养老机构公益性质界定不清的情况，易造成政策上的漏洞与管理上的掣肘。

　　而作为面向全体社会老年人群的养老机构，本质上应是非营利性的，因此也可以说是具有公益性。非营利性养老机构的公益性体现在：首先，养老机构是以服务老人为宗旨，特别是帮扶老年弱势群体。无论哪个国家，都会出现家庭困难、无子无女、无力自主养老的人群，因而对他们的照护只能通过政府来承担，将孤寡老人安置在敬老院或福利院等机构中，机构为其提供居住场所，膳食供应，因而从这点来说，养老机构具备公益性质；另外，面对日益增长的失能老人家庭而言，生活不能自理的老人若选择居家养老，则意味着至少要有一名家庭成员二十四小时进行陪护，若老人入住机构后，等于减轻了老人家庭成员的赡养压力，更重要的是，社会成员从中看到了政府对老有所养制度的重视，增强了对未来老有所依的信心。最后，养老机构还能为社会提供就业岗位，缓解就业压力，促进社会稳定和谐。综上所述，养老机构是具有公益性的组织，其宗旨是为老年群体提供更优质的照护服务。

　　养老机构的非营利属性决定了管护人员与养老主体并非单纯的利益关系，他们之间的情感连接是建立在长期的朝夕相处、情感互动中实现的，这就意味着，机构养老的服务本质应当是志愿性的，这种志愿服务不同于市场经济下的等价交换，因为机构的服务对象是人，老人从管护人员那里获得的情感回报远不是能用金钱计算清楚的，同时，管护人员得到老人的赞扬肯定、情感信赖，以及基于为公益事业服务的强烈使命感也无法通过利益来衡量。正如特朗托所说："尽管关怀能够产生快乐，人们能够怀着关怀的目的从事创造性的生活，但是当一种实践旨在维持、延续或修复这个世界时，我们才能承认他是关怀。"特朗托指出，不是把人看成最大限度地追求个人利益的理性行为者，而在关怀关系中看待人性和人与人之间的关系。

　　养老机构不同于其他机构，它的本质内涵是具有公益性的组织，这就意味着它在服务管理上更应偏重于满足老人的需求，尊重敬爱老年弱势群体。通过提供照护服务，保障无依无靠的孤寡老人或解放家庭成员无力照顾的年迈老人，让每一个社会成员意识到，国家对老弱群体的有力保障，以免除其他社会个体对老无所依的现实担忧，从而有助于实现整个社会的和谐发展。

　　二、努力提高管护人员的职业素养。

　　护理人员是与老年弱势群体接触最深且最频繁的人员，他们作为一线工作者，为老人提供各种护理服务，是与老年弱势群体关系是最为紧密的，因此，建设一支具有专业化操作能力的管护队伍，直接关系着老年弱势群体生活质量的高低。目前，我国养老机构中的从业人员大部分为偏远山区的农村妇女，她们文化程度普遍偏低，一般只是从事低级的照顾工作，缺乏一定的专业资质，因此，建立一支高素质、专业化的管护队伍，迫在眉睫。

　　首先，管护人员需树立明确的社会公益理念。在为老人提供服务时应时刻谨记养老机构的宗旨是公益性、慈善性的事业，应树立强烈的使命感以及成就感。其次，应加强服务人员的专业化教育与职业道德教育。在许多发达国家，若想在美国，若想从事老年服务行业必须进行相应的护理培训，例如美国就有许多大学开设老年护理专业，修满专业课程毕业的护士一旦通过由美国护士学会主持的资格考试后，便可成为一名老年护理专业的从业者。虽然我国目前建立了一套《养老护理员国家职业标准》，尚未开设老年专业教育，但是可以由政府或行业协会牵头，在众多养老机构中设立定点实践单位，开展从业人员的专项培训工作，其培训内容应囊括照护技巧、职业道德、组织管理等方面，从业人员需立足于老年社会学、护理学、老年心理学、伦理学等学科知识，了解老人生理需求、心理特点以及日常的保健知识。最后，引入社会工作者，不断推动管护人员职业化进程。由于机构养老的护理人员需从事一线的照护工作，而且养老机构由于不能提供正式编制，很难吸引到专业的人员并保证他们稳定工作，因此激发从业人员的公益理念，调动内在的积极性，逐步建立和完善社会工作者专业职称评聘体系，形成合理的人才结构和梯次配备显得尤为重要。

　　三、探索新型分类管理模式。

　　需建构基于老人身体状况的评估机制，引导老人选择相应的养老服务，并建立应对老龄群体健康风险的长期照护体系。西方国家对养老机构的功能分类主要是依据养老主体的健康状况划分，第一类为初级照护型，为一般性照护，主要针对无人照管的生活自理老人，机构为老人提供膳食和日常照看服务；第二类为中级照护型，中级护理照顾型养老机构，主要收养没有严重疾病，需要监护和护理但又不需要技术护理照顾的老人；第三类为技术护理照顾型养老机构，主要收养需要精心医疗照顾服务的老人。

　　美国养老机构依据老年人健康状况的差异性，提供不同程度的照护服务，并以商业保险机制为依托，以保障高龄生理弱势群体安享晚年。除此之外，德国政府也基于社会保险机制建立一种筹集长期照料服务费用的长期照护社会保险制度，以养老机构为载体，保障失能老年人的晚年生活。

　　在我国，除香港的院舍照顾服务外，我国内地缺乏以按照老年群体人身健康状态为考量基准的评估机制，这无疑将成为养老机构掣肘的薄弱环节。养老机构因根据老年群体的不同需求，给予不同形式、不同程度的人文关怀，需要使养老主体切实地感受到作为被关爱的对象而对待，而非一视同仁地"一刀切".

　　以不同的关怀形式爱护每一个特殊个体，使每一位老年人都能感受到来自亲人般的关爱和呵护。

　　在我国，机构养老尚属新兴的领域，其发展存在诸多不足。如何有效地解决这一系列现实难题，需要养老主体、政府以及养老机构共同协调，互相配合，养老主体是机构养老的直接受益者，他们自我的人生价值观决定了他晚年生活的大致规划，除"失能老人"无法自主地选择晚年的生活光景外，其他身体康健，充满活力的老龄群体应充分地享受暮年生活，以积极的心态树立正确的养老观。同时，政府也应发挥其主导功能，制定长远发展规划，合理分配养老资源以及强化政府的监管力度，以公平正义为原则，为养老机构的发展创建一个优质的成长环境，养老机构是照护服务的主要提供者，需武装一支高素质专业化的养老服务队伍，改革旧制，创建新型分类管理机制。在此基础上，我们更应着重提出的是养老机构的公益性性质，它不是逐利的手段，不是盈利的幌子，他应当成为保障孤老残老的最有利的武器，只有立足于养老机构的非营利属性，才能推动我国机构养老事业推向新的高潮。