臂丛神经阻滞麻醉主要应用于上肢手术 , 而在臂丛神经阻滞过程中 , 局麻药在臂丛神经周围获得有效的扩散是阻滞成功的重要保证。传统的阻滞方法尽管操作简便 , 但术前因麻醉医师操作水平及手术患者个体情况的差异 , 且作为一种盲探式操作 , 容易对神经造成损伤并可能导致神经阻滞不全。目前超声引导技术因直观、无创等优点在临床各个领域应用广泛 , 而河南大学淮河医院从 2010 年 6 月起 , 对92 例上肢手术患者分别采取传统解剖定位及超声引导下臂丛神经阻滞 , 并对麻醉效果进行比较 , 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院 2010 年 6 月 ~2013 年 6 月 92 例拟行上肢手术的患者 , ASA Ⅰ ~ Ⅱ级 , 按照随机对照原则分为对照组和观察组 , 每组各 46 例 , 其中对照组男 26 例 ,女 20 例 , 年 龄 21~72 岁 , 平 均 年 龄 (41.6±5.3) 岁 , 体 质量 51~86 kg, 平均体质量为 (63.7±9.6)kg ；观察组男 28 例 ,女 18 例 , 年龄 20~73 岁 , 平均年龄 (41.9±6.2) 岁 , 体质量49~91 kg, 平均体质量为 (62.5±11.2)kg ；全部患者均局麻药物过敏史。两组患者在性别、平均年龄、体质量及其他一般资料上无显着性差异 , 具有可比性 (P>0.05)。全部患者或家属均知情同意并签署了由本院伦理委员会制定的知情同意书。
1. 2 方法 92 例患者均在麻醉前 0.5 h 予以 0.5 mg 阿托品及 0.1 g 苯巴比妥钠肌内注射 , 术前对患者进行心电图、血压及血氧饱和度连续监测。术中患者采取去枕平卧体位 , 头部向健侧肢体偏 , 角度约为 30°。患侧肢体向躯体贴紧 , 对肌间沟路径进行标注 , 对患者进行臂丛神经阻滞麻醉。其中对照组患者在麻醉前 , 麻醉师可将前、中斜角肌间隙分清后 , 持针在 C6 水平垂直向皮肤内刺入 , 并逐渐往脚侧推进 ,直至出现异物感或触到突触 , 将枕头固定 , 回抽并观察回抽液中是否存在血液或脑脊液 , 若无时可予以 0.375% 罗哌卡因及 1% 利多卡因混合液 15~25 ml。观察组患者采用超声仪( 美国 TERASON 公司提供 ) 进行定位 , 超声探头频率设定为8~12 MHz, 在对操作区域常规消毒铺巾后 , 将超声胶涂在超声探头上 , 并将探头置入无菌封套内 , 并对探头的角度及扫描深度进行调整 , 从而使臂丛神经纵、横切面图更加清晰直观。超声探头上耦合剂要涂抹均匀 , 且要避免在超声探讨耦合面与穿刺点皮肤间无空气 , 从而能够保证超声图像的清晰度。在超声探头外侧 1 cm 处采用 7 号针沿探头长轴缓慢进针 , 在穿刺过程中 , 通过观察进针的动态变化而对穿刺针的角度及深度进行调整 , 直至到达目标神经 , 在臂丛神经周围将 15~25 ml 0.375% 罗哌卡因及 1% 利多卡因混合液分次少量注入 , 并对其扩散及分布情况进行观察 , 直至为目标神经被局麻药物包裹。针对两组患者术中的疼痛程度予以 0.1 g芬太尼及2 mg咪达唑仑静脉注射。对两组患者麻醉完成时间、麻醉阻滞起效时间、镇痛效果 ( 采用疼痛视觉模拟评分 ) 及并发症发生率进行观察并记录 , 并对尺神经、桡神经及正中神经支配区域痛觉阻滞效果采用针刺评价法进行测定。
1. 3 评估标准 视觉模拟评分 (VAS)：0 分为无痛 , 10 分为无法忍受的剧痛。痛觉阻滞效果评价 ：阻滞失败 ：痛觉无变化；阻滞不全：痛觉减小但仍明显；阻滞完全：无痛觉。
1. 4 统计学方法 全部数据采用 SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析 , 其中计量资料采用均数 ± 标准差 (x-±s) 表示 ,两组患者的麻醉完成时间、麻醉阻滞起效时间、镇痛效果采取组间分析t检验 , 两组患者的并发症发生率及尺神经、桡神经及正中神经的阻滞效果采用χ2检验 , 以P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
对照组的麻醉完成时间、麻醉阻滞起效时间及 VAS 评分分别为 (6.5±2.1)min, (5.5±2.9)min, (4.0±0.9) 分 , 观察组的分别为 (10.3±3.2)min, (3.1±2.2)min, (2.2±0.3) 分 , 可见 ,观察组尽管麻醉完成时间较对照组长 , 但阻滞起效时间及VAS 评分显着低于对照组 , 差异具有统计学意义 (P<0.05)。
并发症 ：对照组 3 例血管被刺破 , 3 例出现呼吸困难 , 并发症发生率为 15.2%, 观察组无并发症 , 可见 , 观察组的并发症发生率显着低于对照组 (χ2=6.42,P<0.05)。而观察组尺神经阻滞效果显着优于对照组 (χ2=3.90,P<0.05), 而桡神经和正中神经阻滞效果无显着性差异 , 见表 1。
3 讨论
臂丛神经阻滞简便 , 费用较小 , 并对患者的生理功能影响甚微 , 但传统的阻滞方式主要通过针刺异感法进行定位 ,这种定位技术要求操作技术水平较高 , 且对神经紧张及配合不佳的患者无法使用 , 通常在穿刺过程中可引起臂丛神经受损、出血及血肿 , 并在一定程度上影响了阻滞的效果。
而超声引导下穿刺能够对穿刺部位的肌肉、血管及神经进行更加直观的了解 , 通过准确的定位能够合理的进针 , 并能对穿刺针的角度及深度进行调整 , 同时能够对局麻药物在目标神经的扩展情况进行观察 , 使局麻药物完全将目标神经包裹 , 从而能够达到麻醉药物用量少 , 麻醉阻滞起效时间短 ,且镇痛效果好及阻滞成功率高 , 并使并发症的发生率显着下降 , 提高了阻滞麻醉的安全性。但在超声引导下臂丛神经阻滞过程中 , 因局麻药物的扩散 , 在 10~20 s 后图像上局麻药物可能不再显示, 且神经分支间因存在纤维膈 , 因此 , 不能再一个点上注射全量 , 对穿刺针的角度及深度进行调整后 ,在到达另一个局麻药物扩散不到的神经 , 再予以局麻药物注射 , 直至局麻药物完全包裹目标神经为止。本文研究中 , 观察组尽管麻醉完成时间较对照组长 , 阻滞起效时间、VAS 评分及并发症发生率显着低于对照组 (P<0.05)。且观察组尺神经阻滞效果显着优于对照组 (P<0.05)。
综上所述 , 超声引导下臂丛神经阻滞麻醉更加直观、无创 , 较传统的阻滞方法阻滞效果优越 , 且安全性好。
参 考 文 献
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