随着中国老龄化问题的日益加剧，需要接受手术治疗的老年患者日益增多。手术、麻醉和疼痛等各种围术期因素可导致机体强烈的应激反应。对于生理机能和应激能力减退的老年患者来说，围术期过度应激反应可增加其围术期心脑血管并发症的风险。有研究表明，对机体应激反应的抑制不够，可能增加患者术后认知功能障碍的发生率。但多项研究提出麻醉过深可能与术后远期死亡率存在一定关系。老年患者全身麻醉中最适宜的麻醉深度是什么，目前尚无明确结果。本研究应用Narcotrend系统将老年肠癌手术患者术中麻醉状态精确调控在3种不同的麻醉深度水平，从应激反应的角度探讨老年人的理想麻醉深度，为老年患者的临床麻醉管理提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究经广东省医学伦理委员会伦理审批（粤医科伦理2012041H号），患者及家属签署知情同意书。选择全身麻醉下行腹腔镜辅助下肠癌根治术的择期患者105例，年龄60~91岁，体质量在标准体质量±20%范围内，ASAⅠ~Ⅲ级，利用电脑随机数法将患者分为3组，每组35例。术前无严重心肺疾患及严重肝肾功能损伤，无酗酒及药物滥用史，术前1周未使用影响神经系统功能的药物。
1.2 研究方法
患者术前常规禁饮禁食，不用术前药。入室后监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2），建立静脉通道。清洁患者额部皮肤后在前额部放置3个Narcotrend专用电极，开始Narcotrend单通道监测。麻醉诱导：静脉输注瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1，2 min 后开始靶控输注丙泊酚，初始血浆靶浓度设定为2.0 μg·ml-1，密切观察患者反应及脑电监测结果。待患者Narcotrend指数（NI）降至预设定目标水平后（即A组达D0，B组D2，C组E1）给予罗库溴胺0.9 mg/kg，行气管插管机械控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）在35~45 mmHg之间。气管插管后调节丙泊酚和瑞芬太尼输注速度使各组患者麻醉深度分别维持于D0（A组），D2（B组）和E1（C组）。持续输注顺式阿曲库胺1~3 μg·kg-1·min-1维持肌松。术中血压>140/90 mmHg，或血压增高超过基础值30%，定义为高血压；血压<90/50 mmHg，或血压降低超过基础血压30%，为低血压。心率>100次/min，为心动过速；心率<50次/min，为心动过缓。术中心率血压维持在上述范围内，必要时使用麻黄素、去氧肾上腺素、爱络、亚宁定、阿托品等进行调整。手术结束前30 min停用肌松药，手术结束前20 min开始降低丙泊酚靶浓度，维持麻醉深度在C0~C2，瑞芬太尼持续输注至手术结束。术中二氧化碳气腹压力不大于14 mmHg。所有患者术后均行静脉自控镇痛。
1.3 观察指标
记录患者一般情况，麻醉诱导前（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后即刻（T2）、气腹前2 min（T3）、气腹后2 min（T4）、手术结束（T5）和拔管时（T6）的不同时点的心率（HR）和平均动脉压（MAP）变化。于麻醉前（Ta）、术毕（Tb）和术后1 d（Tc）分别抽取静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min后取上清，冻存在-80℃冰箱。用放射免疫分析法检测血浆Cor、ACTH、ET-1浓度（试剂盒由北京华埠力特生物技术研究所提供），用酶标法（ELISA法）测定血浆TNF-α、IL-6和CRP浓度（试剂盒由上海依科赛生物公司提供），由专人按说明书进行操作。于术前1 d和术后第7天由未参与麻醉过程的研究人员采用Brice量表随访患者术中知晓情况。
1.4 统计学处理
统计学软件采用SPSS 17.0，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据组间比较采用重复测量数据的方差分析、组内各时点比较采用Bonferroni法，计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者一般情况
A 组 1 例患者因术后再次手术、1 例术后拒绝行认知功能测试，B、C组各1例因病情不稳定术毕送ICU，A、C组各1例因术中转开腹手术而被排除，余99例患者进入最终统计分析。3组患者年龄、性别、ASA分级、BMI、合并基础疾病、手术时间等一般情况差异无统计学意义（P>0.05，表1）。患者术后随访均无术中知晓。
2.2 3组患者血流动力学变化
与T0比较，A组患者HR和MAP在T2、T4、T6明显增加（P<0.05），且明显高于B和C组（P<0.05）；与T0比较，3组患者MAP在T1、T3均明显降低（P<0.05或P<0.01），且C组明显低于A组和B组（P<0.05，表2）。A组患者高血压的发生率为31.3%（10/32），明显高于B组的11.8%（4/34）和C组的14.7%（5/33）（P<0.05）；C组低血压的发生率为39.4%（13/33），明显高于A组的12.5%（4/32）和B组17.6%（6/34）（P<0.01）。
2.3 3组患者应激指标的变化
3 组患者的 Cor，ACTH，CRP，IL-6，TNF-a 和 ET-1在Ta无统计学差异（P>0.05）。3组患者的ACTH在Tb和Tc时点均明显增高（P<0.01）；A组患者CRP、IL-6、TNF-a 在 Tb和Tc时点明显增高（P<0.05或P<0.01），且明显高于B组和C组（P<0.05或P<0.01）；A组和B组患者皮质醇在Tb和Tc时点明显升高（P<0.05），且明显高于C组（P<0.01）；C组ET-1在Tb和Tc明显低于A组和B组（P<0.05或P<0.01，表3）。
3 讨论
随着我国社会老龄化的日益加剧，得益于医学科学的进步，越来越多的老年患者需要且有机会进行手术治疗，据估计有50%以上老年人在余生会接受至少一次以上的手术治疗。老年患者的生理机能减退，重要器官储备功能及代偿功能减弱，常合并心肺等基础疾病。一方面，老年患者对麻醉药物的循环抑制作用敏感；另一方面，手术麻醉等导致的应激反应可能导致或加重老年患者重要器官的功能不全。因而在临床中如何优化麻醉管理适度抑制老年手术患者的围术期应激反应，更好地调控和维护老年患者的生理机能值得人们关注。
Ballard等研究表明对老年手术患者进行麻醉深度监测和脑氧饱和度监测等优化麻醉管理措施，可降低老年患者术后认知功能障碍的发生率改善手术预后。麻醉深度监测是精细调控麻醉深度实现精确麻醉提高麻醉质量的一个有效工具，可以使整个麻醉过程更加平稳连贯，减少麻醉深度的波动。Narcotrend是德国汉诺威医科大学一个研究小组开发的麻醉/脑电意识深度监测系统，与 BIS 具有良好的相关性。它用Narcotrend 指数（NI）0~100 表示由脑电静止到完全清醒的意识变化过程，且进一步将全身麻醉患者的麻醉状态细分为6个阶段15个亚级，即A、B0~2、C0~2、D0~2、E0~2、F0~1，较BIS更有利于对麻醉深度的精确判断和精细调控。在普通手术患者，D2~E1（NI46~20）为理想麻醉深度。Amornyotin 等研 究 表 明 在 ERCP 检 查 中 ，用Narcotrend 指导进行深度镇静，较临床经验用药，不但可以减少血流动力学的波动，且可降低相关并发症。
手术、麻醉及疼痛等各种因素可导致机体围术期强烈的应激反应，围术期优化麻醉管理，可以缓解或抑制机体对伤害性刺激的应激反应，促进患者的康复。应激反应涉及神经内分泌免疫系统，它们之间互相联系、相互制约，形成复杂的网络。有关麻醉对应激反应影响的临床研究很多，不同的手术方式、不同的麻醉方法和镇痛方法都可能影响到患者的围术期应激反应。研究证实硬膜外阻滞可减轻腹部手术的应激反应。Han C等的研究结果发现，CO2气腹下进行妇科腹腔镜手术的患者，其皮质醇、肿瘤坏死因子、白介素-6和热休克蛋白的浓度在术中明显增高并在手术结束时达到峰值，且明显高于免气腹腹腔镜的手术患者。跟传统用血压和心率等指标相比，腹腔镜妇科手术中使用听觉诱发电位指数（AAI）调控麻醉深度可以有效地抑制CO2气腹及腹腔镜手术引起的应激反应，血流动力学更为平稳。
但对于麻醉方法和麻醉用药相同，仅麻醉深度不同的情况，其对手术患者应激反应影响如何，目前的研究还很少。张兆伟的研究显示静吸复合麻醉下行胃癌根治手术的糖尿病患者，深麻醉组（BIS保持在35~40）较浅麻醉组（BIS50~60）对机体总体应激反应的抑制作用更完善，但其血流动力学波动也更大。Baldini G的研究则显示BIS监测地氟醚维持麻醉下行腹式全宫切除术的患者，深麻醉组跟浅麻醉组相比，围术期Cor浓度并无差异。本研究利用Narcotrend精细控制麻醉深度的特点将腹腔镜下行肠癌根治术的老年患者麻醉深度分别控制在D0、D2和E1水平，探讨3种不同麻醉深度水平对老年手术患者应激反应的影响。
在本研究中，腹腔镜肠癌根治手术虽然是微创手术，但二氧化碳气腹的建立、手术麻醉的刺激作用、高碳酸血症等仍可能会导致机体较强的应激反应，激活人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致一系列激素的改变，对患者的呼吸、循环及神经内分泌系统造成较大的影响。Cor和ACTH可反映下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化，是应激反应相对敏感的指标。本研究中3组患者术毕和术后第一天ACTH均明显增高，但C组的Cor变化不大，A组和B组的Cor则明显升高，说明腹腔镜肠癌根治术中存在着较强的应激反应，但不同麻醉深度患者其应激反应存在差异。通过麻醉干预可以调控Cor的分泌，深麻醉对应激反应的抑制更加充分从而减少Cor的变化，这与张兆伟、Yang等的研究结果一致。TNF、IL-6、CRP 等细胞因子变化除受应激因子直接刺激外，还受到机体神经内分泌的作用，可以比较综合地反映机体应激反应的强度。在本研究中，A组患者上述细胞因子在术毕和术后第1天均明显增高，B组和C组则变化不明显，这说明A组患者围术期经历了更强的应激反应，B组和C组对应激反应的抑制比较完全。
ET-1的合成和释放受许多因素的影响，缺血、缺氧、再灌注损伤、手术牵拉和挤压等可使ET的释放增加，麻醉药物如阿片类、异丙酚和吸入麻醉药物等则抑制ET的产生。A组和B组的ET-1围术期无明显变化，可能是麻醉药物对ET的抑制作用与手术等增加其释放的因素相互影响平衡的结果；C组患者术毕和术后ET-1的浓度明显降低可能跟深麻醉状态下麻醉药物的抑制作用增强有关。过度应激可增加患者尤其是老年患者心脑血管的并发症，但老年患者对麻醉药物的作用尤其是心血管的抑制作用敏感，因而在老年患者麻醉中既要适度抑制机体的应激反应同时也要顾虑麻醉药物对呼吸循环系统的过度抑制。3组患者的平均动脉压在麻醉诱导后和人工气腹前均明显降低，这些时点手术刺激比较小，即使是比较浅的麻醉状态仍可能对老年患者产生明显的循环抑制作用，而在麻醉深度相对最深的C组血压的降低更为明显。整个手术过程C组低血压的发生率也明显比其他两组增高。而在比较强的手术刺激作用下，如在气管插管、人工气腹和拔管等时点，浅麻醉组A组患者较深麻醉组，其心率明显增快，血压明显增高；A组患者术中高血压的发生率也明显增高。B组的血流动力学变化相对比较稳定，在手术刺激加大、机体应激强的时候血压和心率不像A组出现明显的增加，而在手术刺激弱的时候血压的波动较C组温和。综合上述3组患者应激激素围术期的变化特点和血流动力学变化情况，说明B组的麻醉深度更为适宜，既在一定程度上抑制了机体的应激反应同时又避免了麻醉药物对老年患者循环功能的过度抑制，在血流动力学和应激反应之间找到了一个较好的麻醉深度平衡点。
综上所述，腹腔镜下行肠癌根治术的老年患者，Narcotrend监测下将术中麻醉深度维持在D2水平较为理想，该麻醉深度不仅可较好地抑制机体应激反应，而且更有利于维持血流动力学的稳定。
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