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开胸手术患者中应用NTLBB和DLT的效果和安全性比较

来源:学术堂 作者:韩老师
发布于:2014-07-11 共3219字
论文摘要

  胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气,肺隔离技术多采用双腔支气管内插管(double-lumen en-dotracheal tube,DLT),亦可用支气管堵塞器(bron-chial blocker,BB).新型左主支气管阻塞器(newtype left-bronchial-blocker,NTLBB)是在DLT和BB的技术基础上国内研制的一种左肺阻隔联合气管导管,相关临床应用研究报道较少。本研究在60例开胸手术患者中分别应用NTLBB和DLT,实现左肺隔离技术,通过观察导管置入定位时间、开胸手术单肺通气(one-lung ventilation,OLV)期间气道峰压(Ppeak)值变化、气道损伤程度以及术后并发症等指标,来比较其临床应用的效果和安全性。

  1 对象与方法
  
  1.1 病例选择及一般资料
  2013-05-01-2013-10-30章丘市人民医院选择美国麻醉医师协会(American Society of A nesthesiolo-gists,ASA)分级Ⅰ ~ Ⅱ级的限期开胸手术患者60例,分为NTLBB组(N组)和DLT组(D组),其中N组例数是临床应用病例总例数,D组是在临床应用病例中随机选取30例作对照。年龄26~70岁,中位年龄56岁。身高154~176cm,平均169cm.所有手术均经左胸入路,手术种类包括食管癌切除43例、左侧肺大泡切除12例、左肺叶切除5例。术前评估无困难气道指征,无咽喉疼痛及声音嘶哑症状,肺功能检查正常或轻、中度肺通气功能障碍。本研究经我院伦理委员会通过,患者签署知情同意协议书。

  1.2 麻醉方法
  入手术室开放上肢外周静脉,常规连接心电监测,行桡动脉、颈内静脉穿刺置管连续监测动脉压和中心静脉压。硬膜外穿刺无禁忌患者常规选择硬膜外复合全身 麻 醉,其 余 选 择 全 身 麻 醉。硬 膜 外 药 物 选 择0.75%盐 酸 罗 派 卡 因 (阿 斯 利 康 公 司,批 号:H20100105),加入生理盐水稀释至0.25%盐酸罗派卡因。患者应用0.25%盐酸罗派卡因3mL确认硬膜外阻滞平面后行全身麻醉诱导,静脉注射咪哒唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,批号:20130531)0.025~0.03mg/kg,丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,批号:130913-01)1.5~2mg/kg,维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,批号:121201.2)0.1 mg/kg,芬太尼(宜 昌 人 福 药 业 有 限 责 任 公 司,批 号:1130615)4μg/kg,诱导满意后行气管插管。术中硬膜外腔间断给予0.25%盐酸罗派卡因、泵注丙泊酚和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批号:6130519),吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,批号:13111232),间断应用维库溴铵维持麻醉。机械通气采用间歇正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP),潮气量(tidal volume,VT)7~8mL/kg,呼吸频13次/min,术中监测呼气末二氧化碳分压(end tidal carban diox-ide,PetCO2)来调整通气参数。

  1.3 插管方法
  插管深度预测以身高170cm的患者导管距离门齿深度29cm为准,身高每增减10cm,导管深度相应增减1cm.所有插管操作均由同一个熟练的麻醉医师一次成功完成.D组患者选择DLT,采用常规方法插管、听诊法定位。

  N组患者选择NTLBB左肺阻隔联合气管导管(新型肺阻隔器械,发明专利号为201110163354.4,结构,临床注册检验已完成,注册号:Y2013050902),前端涂抹利多卡因润滑剂。

  麻醉诱导成功后,喉镜显露声门裂,将导管最前端的导引棒角度朝上插入声门裂,导管前端斜口经过声门裂后,左旋转90°~100°平推入气管,感觉稍有阻力时停止,检查插管深度与预测值吻合,套囊充气后,听诊法定位。

  2组均在定位调整2次不成功时,纤维支气管镜(fibemptic bronchoscope,FOB)辅助定位。手术关胸前及拔管后均行FOB检查,观察气管损伤。

  1.4 观察指标
  测量导管置入定位时间。监测记录双肺通气和OLV时Ppeak值的变化。气道损伤评分参照文献,FOB下见气管和支气管黏膜基本正常为0分,充血水肿为1分,糜烂为2分,出血为3分;每例进行分值累计,分值总和再除以病例数,得出气道损伤评分。术后24h随访咽痛和声音嘶哑发病率。

  1.5 统计学方法
  计量资料以x-±s表示,组间(正态分布)比较采用t检验,应用SPSS 11.0进行统计学分析。检验水准α=0.05.

  2 结果
  
  D组置入定位平均时间为(3.31±0.51)min,N组为(2.95±0.24)min,差 异 无 统 计 学 意 义,P=0.106 1.与双肺通气相比,2组OLV期间Ppeak均有升高,D组Ppeak升高率为(35.0±2.7)%,明显高于N组的(18.0±1.2)%,P=0.010 08.N组气道损伤评分为1.42,D组为2.48,N组较D组明显降低,P=0.011 37.N组术后咽痛伴声嘶发生率10%(3/30);D组为33%(10/30);N组明显低于D组,P=0.012 14.D组咽痛发生率50%(15/30);N组为40%(12/30),差异无统计学意义,P=0.103.

  3 讨论
  
  理想的OLV器械应满足以下条件,能有效进行双侧肺隔离,OLV期间能保证足够的通气和氧合,操作简单,并发症少。虽然DLT在临床上应用最为普遍,但DLT技术操作难度较大,导管放置和定位耗时较长,支气管、声带和咽喉等受损害的并发症较多.

  近年来,支气管封堵技术的发展越来越迅速,胸内手术中逐渐开始应用BB.但BB置入左側支气管困难,盲插BB套囊定位成功率低,据报道成功率为50%~60%.需常规用FOB引导,且由于导管套囊为球形(高压低容),可致阻塞不全及易从支气管脱出,市场价格昂贵,是传统DLT价格的3~4倍,这些因素限制了其在临床上的广泛应用。本研究使用的NTLBB是在DLT和BB技术的基础上改进制作的一种新型肺阻隔器械。其具有以下优点。

  1)具有弹性支撑管,此管延伸于主通气导管,长5cm.正常成人左支气管长度为5cm左右.其内装有支气管套囊充气管、吸引供氧管和导引棒延伸段,软硬程度参照支气管阻塞导管的硬度,既可预防导管前端弯曲打折,又能支撑导管进入左主支气管。

  2)具有导引棒,此棒呈倾斜角度及参照人体左支气管解剖的倾斜角度,使置入定位简单、准确。

  3)具有吸引供氧管,此管的位置在弹性支撑管与导引棒连接部,内径2mm,可使左肺自然萎陷或通过吸引辅助萎陷,给手术操作提供一个良好的视野和操作空间。但其也有不能阻塞右主支气管的局限性。

  本研究结果显示,2组患者在导管置入定位时间上差异无统计学意义,但N组使用FOB辅助定位明显少于D组,可能与NTLBB前端的弹性支撑管及导引棒有关。本研究结果显示,与双肺通气相比,OLV期间Ppeak值升高率N组明显低于D组,可能是NT-LBB的主通气管腔相比同型号的DLT较粗有关。气道阻力增加,则气道峰压升高,而气道阻力与气道直径的4次方成反比.N组气道损伤评分统计是1.42分,术后随访咽痛伴声音嘶哑发病率为10%,明显低于D组,可能与NTLBB的总外径相对较细有关,外直径(outside diameter,OD)为8.10~8.50.N组与D组咽痛发病率在40%~50%,与相关报道相似.

  综上所述,与DLT相比,NTLBB具有的优点是定位简单准确,气道损伤小、术后并发症少,在开胸手术单肺通气中可能具有较高的推广应用价值。

  参考文献
  
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