开胸手术患者中应用NTLBB和DLT的效果和安全性比较

　　胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，肺隔离技术多采用双腔支气管内插管（double-lumen en-dotracheal tube,DLT），亦可用支气管堵塞器（bron-chial blocker,BB）.新型左主支气管阻塞器（newtype left-bronchial-blocker,NTLBB）是在DLT和BB的技术基础上国内研制的一种左肺阻隔联合气管导管，相关临床应用研究报道较少。本研究在60例开胸手术患者中分别应用NTLBB和DLT,实现左肺隔离技术，通过观察导管置入定位时间、开胸手术单肺通气（one-lung ventilation,OLV）期间气道峰压（Ppeak）值变化、气道损伤程度以及术后并发症等指标，来比较其临床应用的效果和安全性。

　　1 对象与方法
　　
　　1.1 病例选择及一般资料
　　2013-05-01-2013-10-30章丘市人民医院选择美国麻醉医师协会（American Society of A nesthesiolo-gists,ASA）分级Ⅰ ~ Ⅱ级的限期开胸手术患者60例，分为NTLBB组（N组）和DLT组（D组），其中N组例数是临床应用病例总例数，D组是在临床应用病例中随机选取30例作对照。年龄26~70岁，中位年龄56岁。身高154~176cm,平均169cm.所有手术均经左胸入路，手术种类包括食管癌切除43例、左侧肺大泡切除12例、左肺叶切除5例。术前评估无困难气道指征，无咽喉疼痛及声音嘶哑症状，肺功能检查正常或轻、中度肺通气功能障碍。本研究经我院伦理委员会通过，患者签署知情同意协议书。

　　1.2 麻醉方法
　　入手术室开放上肢外周静脉，常规连接心电监测，行桡动脉、颈内静脉穿刺置管连续监测动脉压和中心静脉压。硬膜外穿刺无禁忌患者常规选择硬膜外复合全身 麻 醉，其 余 选 择 全 身 麻 醉。硬 膜 外 药 物 选 择0.75%盐 酸 罗 派 卡 因 （阿 斯 利 康 公 司，批 号：H20100105），加入生理盐水稀释至0.25%盐酸罗派卡因。患者应用0.25%盐酸罗派卡因3mL确认硬膜外阻滞平面后行全身麻醉诱导，静脉注射咪哒唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20130531）0.025~0.03mg/kg,丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：130913-01）1.5~2mg/kg,维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：121201.2）0.1 mg/kg,芬太尼（宜 昌 人 福 药 业 有 限 责 任 公 司，批 号：1130615）4μg/kg,诱导满意后行气管插管。术中硬膜外腔间断给予0.25%盐酸罗派卡因、泵注丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：6130519），吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号：13111232），间断应用维库溴铵维持麻醉。机械通气采用间歇正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP），潮气量（tidal volume,VT）7~8mL/kg,呼吸频13次/min,术中监测呼气末二氧化碳分压（end tidal carban diox-ide,PetCO2）来调整通气参数。

　　1.3 插管方法
　　插管深度预测以身高170cm的患者导管距离门齿深度29cm为准，身高每增减10cm,导管深度相应增减1cm.所有插管操作均由同一个熟练的麻醉医师一次成功完成.D组患者选择DLT,采用常规方法插管、听诊法定位。

　　N组患者选择NTLBB左肺阻隔联合气管导管（新型肺阻隔器械，发明专利号为201110163354.4,结构,临床注册检验已完成，注册号：Y2013050902），前端涂抹利多卡因润滑剂。

　　麻醉诱导成功后，喉镜显露声门裂，将导管最前端的导引棒角度朝上插入声门裂，导管前端斜口经过声门裂后，左旋转90°~100°平推入气管，感觉稍有阻力时停止，检查插管深度与预测值吻合，套囊充气后，听诊法定位。

　　2组均在定位调整2次不成功时，纤维支气管镜（fibemptic bronchoscope,FOB）辅助定位。手术关胸前及拔管后均行FOB检查，观察气管损伤。

　　1.4 观察指标
　　测量导管置入定位时间。监测记录双肺通气和OLV时Ppeak值的变化。气道损伤评分参照文献,FOB下见气管和支气管黏膜基本正常为0分，充血水肿为1分，糜烂为2分，出血为3分；每例进行分值累计，分值总和再除以病例数，得出气道损伤评分。术后24h随访咽痛和声音嘶哑发病率。

　　1.5 统计学方法
　　计量资料以x-±s表示，组间（正态分布）比较采用t检验，应用SPSS 11.0进行统计学分析。检验水准α=0.05.

　　2 结果
　　
　　D组置入定位平均时间为（3.31±0.51）min,N组为（2.95±0.24）min,差 异 无 统 计 学 意 义，P=0.106 1.与双肺通气相比，2组OLV期间Ppeak均有升高，D组Ppeak升高率为（35.0±2.7）%,明显高于N组的（18.0±1.2）%,P=0.010 08.N组气道损伤评分为1.42,D组为2.48,N组较D组明显降低，P=0.011 37.N组术后咽痛伴声嘶发生率10%（3/30）;D组为33%（10/30）;N组明显低于D组，P=0.012 14.D组咽痛发生率50%（15/30）;N组为40%（12/30）,差异无统计学意义，P=0.103.

　　3 讨论
　　
　　理想的OLV器械应满足以下条件，能有效进行双侧肺隔离，OLV期间能保证足够的通气和氧合，操作简单，并发症少。虽然DLT在临床上应用最为普遍，但DLT技术操作难度较大，导管放置和定位耗时较长，支气管、声带和咽喉等受损害的并发症较多.

　　近年来，支气管封堵技术的发展越来越迅速，胸内手术中逐渐开始应用BB.但BB置入左側支气管困难，盲插BB套囊定位成功率低，据报道成功率为50%~60%.需常规用FOB引导，且由于导管套囊为球形（高压低容），可致阻塞不全及易从支气管脱出，市场价格昂贵，是传统DLT价格的3~4倍，这些因素限制了其在临床上的广泛应用。本研究使用的NTLBB是在DLT和BB技术的基础上改进制作的一种新型肺阻隔器械。其具有以下优点。

　　1）具有弹性支撑管，此管延伸于主通气导管，长5cm.正常成人左支气管长度为5cm左右.其内装有支气管套囊充气管、吸引供氧管和导引棒延伸段，软硬程度参照支气管阻塞导管的硬度，既可预防导管前端弯曲打折，又能支撑导管进入左主支气管。

　　2）具有导引棒，此棒呈倾斜角度及参照人体左支气管解剖的倾斜角度，使置入定位简单、准确。

　　3）具有吸引供氧管，此管的位置在弹性支撑管与导引棒连接部，内径2mm,可使左肺自然萎陷或通过吸引辅助萎陷，给手术操作提供一个良好的视野和操作空间。但其也有不能阻塞右主支气管的局限性。

　　本研究结果显示，2组患者在导管置入定位时间上差异无统计学意义，但N组使用FOB辅助定位明显少于D组，可能与NTLBB前端的弹性支撑管及导引棒有关。本研究结果显示，与双肺通气相比，OLV期间Ppeak值升高率N组明显低于D组，可能是NT-LBB的主通气管腔相比同型号的DLT较粗有关。气道阻力增加，则气道峰压升高，而气道阻力与气道直径的4次方成反比.N组气道损伤评分统计是1.42分，术后随访咽痛伴声音嘶哑发病率为10%,明显低于D组，可能与NTLBB的总外径相对较细有关，外直径（outside diameter,OD）为8.10~8.50.N组与D组咽痛发病率在40%~50%,与相关报道相似.

　　综上所述，与DLT相比，NTLBB具有的优点是定位简单准确，气道损伤小、术后并发症少，在开胸手术单肺通气中可能具有较高的推广应用价值。

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