公立医院对外医疗合作理论分析

　　第二章研究基础及理论分析

　　2. 1公立医院性质

　　公立医院为非营利性组织，体现的是社会公益性。非营利组织的概念，不同的国家、不同的学者有着不同的理解。目前普遍接受的是美国霍普金斯大学政策研究所教授莱斯特。萨拉蒙的观点，即非营利性组织的五个主要特征为非营利性、组织性、自治性、民间性和志愿性等公立医院的非营利性体现的是公立医院的公益性。公立医院公益性的基本目标是满足人民群众的就医需求，实现社会服务效益的最大化。

　　我国《医院财务制度》第三条明确规定，"（公立）医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的".《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出，"我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业",公益性质决定了公立医院参与市场竞争的目的不是追求利润的最大化，而是满足人民群众的就医需求。公立医院从所有权上来讲，属于国家所有，享受政府的财政补助，以及享受国家的税收减免政策。

　　国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》以及其他相关政策的出台，为公立医院的发展提供了政策上的依据。国家提出要进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系[9].么Y?医院作为非营利机构的主体，在提供基本的医疗服务方面将起到主要作用/?些相关政策的出台都为公立医院投资的多元化提供了政策上的保障。

　　随着我国城镇化步伐的加快、人口老龄化的加剧、环境的变化所带来的疾病谱的改变和疾病种类的多发性等因素带来越来越严重的影响，公立医院面临的社会责任愈发严峻，这些都需要公立医院重新思考医院的发展，承担其应承担的社会责任。公立医院的"社会责任",借鉴卡罗尔企业社会责任的定义为：公立医院在可持续发展过程中，对其利益相关者所应承担的经济、法律、道德和慈善责任_,公立医院只有承担起应付的社会责任，才能够保证公立医院的可持续健康发展。

　　《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出政府应"合理确定公立医院（含国有企业所办医院）数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。"新的医改方案，强化了政府对医疗机构的监管，指出要逐步取消药品加成政策，破除"以药补医"机制，并将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道；提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值；方案强调公立医院的公益性，指出要逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制[6].公立医院的公益性是指为人民群众提供质优价廉的基本医疗服务和保健服务以及应承担的科研与公共卫生服务等。

　　医疗机构是技术密集型组织，医疗技术人员的培养是一个长期的过程，尤其是一些重点学科。作者认为政府对于公立医院的数量与布局要充分的考虑到目前一流医疗资源稀缺，人口占全世界四分之一的中国实际国情。一流医疗资源的缺乏是导致目前百姓看病难、看病贵的主要原因。政府如何引导医疗市场，合理的加强对优质医疗资源的布局优化与政策、资金、技术扶持是政府部门需要在调研论证的基础上作出的重要决策。

　　2. 2公立医院承担的责任

　　公立医院为非营利性的社会组织，是20世纪以来在国际社会发展过程中诞生的，在弥补市场缺陷，分担政府公共服务职能，提供社会公益性服务方面发挥了不可或缺的作用。

　　目前国内的公立医院是国家实行一定福利政策的社会公益事业单位，其公益性集中体现为满足人民群众基本医疗服务的可及性。国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中指出，"坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体国民病有所医的目标" [9].该意见中也指出，医疗机构应坚持公平与效率相统一，政府主导与市场机制相结合。强化政府责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。发挥市场机制的调节作用，鼓励社会力量参与，逐渐形成有序的竞争机制，从而提高医疗卫生的运营效率、服务水平、服务质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求，实现医疗机构为人类创造更优质生活的最终使命。

　　2. 3公立医院对外医疗合作模式

　　目前可以检索到的文献对公立医院的对外医疗合作模式探讨较多的是区域医疗集团以及对医院集团的经营管理模式的分类上，而对于医疗集团合作模式的分类目前尚无科学、具体的分类标准，更多的是基于文献作者自身对于医院集团合作模式的理解。本文作者结合自身的工作实践，根据对国内十五家大中型公立医院对外医疗合作的调查问卷，并结合我国公司法的相关规定、国家医疗政策，认为对国内的公立医院对外医疗合作类型分为松散型、医院托管、集团化医院以及股份合作四种类型是比较科学合理的。

　　2. 3.1松散型合作模式

　　松散型合作模式是目前大型公立医院对外合作中比较常见的模式。该合作方式主要是技术、品牌的输出。不涉及公司法中所谓的股东之间的责、权、利关系，合作双方之间的隶属关系不变。更多的是以交纳一定的品牌使用费或技术支持费来运作。合作的内容主要是以定期对合作方提供学术专业指导、每年接收合作方一定数量的医护人员进修培训、对合作方的远程会诊提供帮助、不定期派专家到合作方进行手术指导、举办科研会议、双向转诊服务，尤其是合作方的疑难重症患者的转诊等技术协作的方式来开展对外合作。比如德国借助完善的电子医疗信息化开展各级别医疗机构之间的合作，可以提高工作效率，优化服务流程，缩短患者就诊等待时间等。本文中AS医院建立各地培训中心的方式是松散型合作模式的典型案例。

　　2. 3. 2医院托管经营

　　2009年国务院发布的《关于深化医药卫生服务体制改革的意见》以及2010年卫生部、中央编办、国家发改委等五部门联合下发的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》中提出，有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源的合理流动^,公立医院托管有了明确的政策依据。

　　赵永力、邢永杰在《医院托管实证研究》一文以山东省立医院对山东煤矿医院的托管为实例进行了分析，阐明了托管的客观条件、托管方案、托管医院与集团化建设的关联性，全面介绍了托管的理论意义与实践价值。

　　中南大学许泽华硕士学位论文《湖南省公立医院区域医疗合作的对策研究》中提出医院的托管模式分为"营利性医院托管"和''帮扶式医院托管".王华明在南方医科大学硕士毕业论文《医改背景下托管医院管理模式研究--以南方燕岭医院为例》中指出了托管模式存在的管理体制不顺畅、托管前景不明朗等问题。

　　医院托管经营是委托方与受托方通过合同的方式对托管医院进行经营管理。托管经营以双方当事人主体特定、受托方具有相对的经营独立权为特征，但医院独立的法人地位、性质与职能、隶属关系不变。合作双方受托管权限的约束，医院托管经营既是一种合同关系，也是一种授权关系，受托方需要在授权的范围内按照合同的约定运营托管医院。

　　医院托管是医院的所有权与经营权分离，产权人把医院的经营权通过合同约定的方式交由具有管理经验、经营能力较强["]且能承担与权利相对应的义务或风险的法人或自然人去经营。可以由具有专业医疗管理背景的公司接管，也可以由一些具有品牌、技术以及管理优势的大型公立医院接管。通过合同约定，受托方来管理和经营委托方的资产，实现托管医院资产配置优化，从而实现托管医院资产的保值增值。

　　由于托管模式的性质所决定，托管模式在实践中存在以下几方面的问题：

　　1.双方在合作的过程中受人为因素影响较大，容易出现只注重短期利益，无长期规划的情况；2.文化、服务理念的不同导致双方在合作的过程中在很长一段时间内不能形成一个统一的价值观；3.被托管医院的学科水平一般较差、管理体制较混乱、甚至可能管理权限不清；4.被托管医院的技术水平、学科优势、硬件水平无市场竞争力，对托管医院依赖比较严重；5.在托管方式中由于存在着托管方与被托管方的信息不对称，托管方与被托管方也是在彼此的博弈中寻求平衡，由博弈论得知博弈方都以最大化自己的利益为追求目标。因此在托管方式中釆取适当的激励机制使签订的委托合同达到委托方与受托方目标的一致性是一个重要问题，需要对被托管的医院的管理、经营制度、人事、分配激励制度等进行相应的改革，并建立托管成效的评价和监督体系。

　　2. 3. 3集团化医院

　　1.关于医院集团的相关论述。

　　李乐波等在《我国公立医院集团化模式选择》中认为我国的医院产业集团（医院投资管理公司）采用的经营管理模式大体上有五种：一是，医院集团（医院系统）所属医院由集团直接经营管理；二是，合同经营管理；三是，租赁经营；四是，特许经营；五是，合作经营"2].

　　程勇在《试论医院集团化管理》一文中认为医院集团的内部连结形成主要通过合并、新建等方式产生的分支机构以及通过资金、技术、设备、经营协作等为纽带形成的契约连结型两种形式。宋文舸在《组建医院集团的基础与政府作用》一文中指出，建立医疗集团主要是通过市场竞争，促进医疗服务资源要素向市场优势医院集中.

　　张泽洪在《医院集团的六大合作》中指出医院集团合作中的六大合作为人、财、物（设备）、产（经营合作）、供（采购供应合作）、销（营销合作）六个方面[15].中南大学许泽华的硕士论文《湖南省公立医院区域医疗合作的对策研究》

　　一文对湖南省公立医院的合作状况进行了分析，重点介绍了湘雅医院与105家基层医疗机构从课程培训、技术推广、网络建设三个方面来合作共建"区域医院合作网络",初步建立由乡到省的纵向医疗合作区域的实践".

　　李文敏在《我国公立医院法人治理及其路径研究，》中提出，国内有学者提出公立医院治理的一般模式有医院内部治理，即"三会一层"的医院法人治理模式的内部制约机制；医院外部治理，一般来讲是由资本市场、院长（职业经理人）市场、医疗服务市场、劳动力市场等组成，I形成一个相关利益者的外部制衡机制.

　　也有学者认为按照"共同治理机制"的原则，可以通过三种途径建立董事会。一是建立职工董事制度，二是建立银行董事制度，三是建立独立董事制度。