“多因一果”医疗纠纷责任承担的基本原则与责任划分

　　一、“多因一果”医疗纠纷的成因

　　医疗纠纷成因的复杂性是由医疗行为自身的特殊性决定的，患者因自身的原发性疾病入院接受治疗，医疗机构的诊断治疗过程也就是与疾病作斗争的过程，病情的自然转化、治疗时机的把握、医务人员的知识经验等都有可能对损害后果的发生有一定的因果关系“，多因一果”医疗纠纷的普遍存在正是上述各种因素综合作用的结果。

　　（一）患者原发疾病与医疗机构过错的竞合

　　患者入院治疗是因为健康出现问题，而医疗机构的职责就是就是借助医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容等维护和改善患者生命健康所必须的活动。患者在医疗机构为其提供医疗服务过程中的病情的恶化有两种情况，一种是其原发性疾病的继续发展，另一种是并发症的出现。但无论哪一种情况，都不能简单地完全归结为医疗机构的过错，因为有鉴于医学本身的探索性，直至今天，我们对很多疾病的发生原因、变异情况、药物的副作用等认知仍很有限，加上患者自身基因、体质、情绪等的差异，同一家医疗机构对同一种疾病的治疗效果也不尽相同。同时由于医学的专业性，不可能把患者的病情与医疗机构的过错完全剥离，事实上这两种因素的混合几乎存在于绝大部分医疗纠纷中。

　　（二）多家医疗机构医疗行为的竞合

　　由于我国经济发展水平不平衡，不同地区、不同级别的医疗机构在医疗条件、医疗水准等方面也存在着较大差异，综合性大医院往往技术先进、设备齐全、人才丰富，而小医院在设备、技术、人才等方面都与综合性大医院相差甚远，其治疗能力和医疗技术水平相差悬殊。笔者所在法院所受理的医疗纠纷案件中因医疗机构自身的医疗水平有限而误诊或漏诊的情况时有发生，即使经鉴定多家医疗机构均有过错，往往县乡级的医疗机构也要承担主要责任，这无疑不利于基层医疗机构的发展和全民健康保障水平的提高。

　　（三）医疗机构的过错推定

　　《侵权责任法》第五十八条规定的是医疗机构的过错推定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”故医疗机构承担责任的法理基础在于其未能完成举证责任，因法院对医疗机构责任的认定除了拔错牙、手术时左右不分外，基本上依赖于医疗鉴定，而医疗机构一旦修改了病历，即有可能使鉴定失去了客观真实的基础资料。故一旦有医疗机构修改了病历，在有患者原发病症及其他医疗机构的医疗行为存在的情况下，如何划分责任成为审判实践中的难点问题。

　　二、“多因一果”医疗纠纷责任承担的基本原则

　　（一）公平原则

　　公平原则是法律的一个基本原则，贯穿于法律制度的发展及社会法制体系构建的全过程，在医疗纠纷中的公平原则主要体现在两个方面。一方面，患者的弱势地位需要公平。与医疗机构相比，患者代表的是个人利益，一对多的医疗格局使得患者接受的医疗服务并不能完全达到其预期的程度。另一方面，医疗机构的社会责任需要公平。医院作为一种公共服务机构的身份出现，代表着的是国家机关对百姓生命与健康服务的承诺机构，其承担着救死扶伤的职责，更担负着社会公共卫生健康体系高效运作的社会责任。医疗机构虽然处于相对强势地位，但是其还有公益性质，而医患纠纷已经成为社会问题，医疗机构民事责任的承担需要有确切的证据和合理的划分，才能一方面保护患者的利益，一方面扶持医疗机构的公益性质。

　　（二）效率原则

　　医患纠纷往往要通过诉讼渠道解决，而旷日持久的诉讼程序无论是对医疗机构还是患者来说都极其耗神费力，提高诉讼效率对于医患纠纷的妥善解决起着显而易见的作用。对于患者来说，可以早日得到应有的赔偿，弥补其身体受损带来的伤害。

　　对于医疗机构来说，可以提高整个机构的运作效率，节省时间和精力。对于法院来说，矛盾的化解、法律效果和社会效果的统一是审判活动的最终目标。审判实践中由于种种因素导致案件审理长达数年的并不鲜见，其结果是无论判决结果如何当事人都无法满意，因为诉讼时间的不当延长增长了当事人的焦躁心理，并降低了司法公信力。

　　（三）利益衡平原则

　　对于公平和效率原则的把握最终的归宿仍然是利益衡平。现代医学的发展更加扩充了这一概念，医疗看起来只是医方与患方的关系，实际上还有整个社会的医疗利益或生命健康利益，单个患者的利益与整个社会的医疗利益存在着辩证关系。

　　全国范围内医疗纠纷数量明显上升，但和医疗事故并不成比例，对患者利益的保护要既要有理，又要克制。总之，应结合我国的社会经济发展和医疗体制的现状，从平衡和兼顾医疗机构与患者双方利益的角度出发，对医疗损害赔偿额进行限制，只有如此，才能既保护患方的合法权益，又能更大地促进医方在谨慎医疗之下为社会公众服务，最终使双方利益得以实现。

　　三、“多因一果”医疗纠纷的责任划分

　　（一）患者与医疗机构举证责任的分配

　　在《侵权责任法》实施之前，我国关于医疗事故损害赔偿举证责任的分配方式为举证责任倒置。而《侵权责任法》中既然明确规定医疗侵权诉讼是否仍实行举证责任倒置的规则，事实上是对举证责任倒置进行了限制，即在一般情况下，由患者举证证明医疗机构有过错，只有第五十八条的三种情形下才推定医疗机构有过错。《侵权责任法》的规定使得医疗机构在争议发生后诉讼进行时必须主动向法院提供完整真实的病历，否则即推定其有过错并承担责任，也即作为关键证据的病历仍然是由医疗机构承担提交的责任，举证责任倒置并非完全被废止，只是将医疗机构的举证责任加以限制，以提交病历材料为限。有学者提出由此产生的新问题是鉴定程序的启动，究竟是由患者申请还是医疗机构申请，但在审判实践中，因涉及到医患切身利益，极少遇到双方均不申请鉴定的情形，即使遇到医患对立情绪激烈，不愿申请鉴定的情况，依照侵权责任法的立法精神，患者承担主要举证责任，对鉴定的提起负有义务。

　　（二）“多因一果”医疗纠纷中原因力比例与责任承担划分

　　1.理论上，“多因一果”侵权行为主要包含直接结合的数人侵权即聚合因果关系类型以及间接结合的数人侵权即竞合因果关系类型，分别对应《侵权责任法》的第十一条和第十二条。前者是指数个行为结合程度非常紧密，对加害后果而言，各自的原因力和加害部分无法区分。后者是指数个行为人的违法行为偶然结合互相发生媒介作用导致同一损害后果，分别构成损害后果发生的直接或间接原因，其原因力可分，即构成竞合的因果关系。

　　我国《侵权责任法》遵循理性原则，要求侵权人的责任承担应当与其理性预期相一致，限制连带责任的适用范围，原则上以意思联络为承担连带责任的正当性条件，例外规定无意思联络数人侵权中的聚合因果关系类型中行为人应承担连带责任。

　　但是在审判实践中，由于纠纷的复杂多变性，原因力对于损害后果的发生所起的作用在事实上难以认定，且连带责任适用范围的缩小，不利于受害人利益的保护，同时加重了受害人的举证责任，与侵权责任法的倾向性不同，故法院在受害人民事权益的保护和加害人民事自由的维护两者之间更加倾向于前者，也会尽量采用合理的推定、推理方法，客观认定等价因果关系也即连带责任的承担。

　　2.审判实践中，“多因一果”医疗纠纷的复杂性在于损害后果的发生是多种原因力综合作用的结果，需要通过斟酌原因力的比例，并结合医疗机构的过错大小，确定其应当承担的赔偿份额。

　　第一种情况，医疗鉴定能够正常进行。在医疗纠纷案件的审判实务中，医疗鉴定因其专业性、客观性以及明确性而成为法官的定案依据。鉴定中会对患者的病情以及医疗机构的医疗行为进行综合分析并作出明确结论，患者的原发疾病对损害后果有无影响、医疗机构的医疗行为是否存在过失、各方医疗行为与损害后果有无因果联系及责任的大小，根据鉴定结论作出的责任划分比较客观公正，往往能够得到当事人的认同，也能实现案结事了。

　　第二种情况，无法进行医疗鉴定，包括不需要进行医疗鉴定和丧失医疗鉴定的条件两种情况。（1）不需鉴定的情况中医疗机构的过错往往比较明显，如拔错牙、左右不分等，对当事人责任的划分遵循一般侵权案件中的责任划分原则，由患者和医疗机构按其过错的大小承担相应的责任。（2）丧失鉴定的条件的案例中，常见的是医疗机构对病历进行了修改伪造。由于原始病例资料在医疗纠纷案件的处理中发挥举足轻重的作用，直接关系到能否鉴定以及鉴定能否被采信。但是，对医疗机构变动病例所引发的法律后果不能一概而论。如果医疗机构对病例有隐匿、修改、伪造、变造等行为，法律上推定其有过错，但是裁判中对患者自身的疾病因素也应予考虑，医疗机构的过错不足以抵消患者自身疾病在诊疗过程中造成的风险损害，特别是在法官自由裁量的运用中，更应客观地分析患者原有疾病状况对医疗事故损害后果的影响因素以及其与损害结果之间的关系，免除医疗主体不应承担的赔偿成分，这样才能体现公平原则和利益衡平原则。

　　3.连带责任与按份责任。“多因一果”侵权行为主要涉及的就是连带责任与按份责任的划分，而“多因一果”医疗纠纷案件中，多个医疗机构的医疗行为往往具有“相互继起，各自独立”的特点，即符合间接结合的多因一果类型的表现形式，笔者也倾向于由医疗机构承担按份责任。但是有鉴于医疗行为的复杂多变以及高风险性，在特殊情况下，若医疗鉴定有明确结论或医疗机构变动病例的后果极其严重，由医疗机构承担连带责任也符合司法审判公平正义的价值目标。

　　四、结语

　　每一次医疗纠纷的产生对于患者和医疗机构来说都是一次巨大的不幸，依法处理医疗纠纷，不但是为了抚慰患者创伤，也是促进医疗行业不断走向自律和规范。“多因一果”医疗纠纷的审慎处理要做到平衡医患双方的利益，公平、合理赔偿，让医患双方的权益都得到保障，既不能因为同情患者就忽视医疗行业的特殊性，也不能为了医疗行为的发展而削弱对患者合法权益的保护，这样才能在医患矛盾冲突激烈的社会背景下更好地履行司法机关的审判职能，也才能实现真正的公平正义。