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论述小儿肺炎初期关键病机“热饮阻肺”及其治疗方法

来源:未知 作者:学术堂
发布于:2014-03-25 共2424字

  小儿肺炎属于中医的“肺炎喘嗽”范畴,初期多辨证为风寒闭肺、风热闭肺或痰热蕴肺等,治以疏风散热或苦寒直折其热,多致饮邪凝固为痰,病情迁延。笔者据多年临床验效和理论研究认为,小儿肺炎初期饮邪十居七八,而热饮又居其八九,倡从热饮论治,此法不但可截断扭转,尚可收桴鼓之效,甚合中医“治未病”思想,有望促进小儿肺炎中医诊疗体系的完善和创新。

  1、病机关键:热饮阻肺

  1.1、寒饮易知,热饮难晓

  中医认为,脾乃生痰(饮)之源,肺为储痰(饮)之器,而小儿脏腑娇嫩,形气未充,肺常不足,故饮邪是小儿肺病的主要致病因素。《内经》仅有“水饮”和“积饮”的记载。汉·张仲景在《内经》理论的基础上首创“痰饮”病名,将其分为“痰饮、溢饮、悬饮、支饮”四大类。隋唐以前,痰与饮无明显区别,直至宋·杨仁斋《直指方》乃将痰与饮分而为二,故柳亚平等认为其中“痰饮”非指“痰证”而是专指“饮证”而言,笔者认为其言不虚。饮又据其病因和脉证分为寒饮和热饮,喻嘉言曰:“饮因于湿,有热有寒。”《温病条辨》云:“喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮。”尤在泾在注解五苓散中曰“热渴饮水,水入不能已其热,而热亦不能消其水,于是水与热结。”但因“寒饮易知,热饮难晓”(程门雪语),故医者多仅见饮之寒而忽视饮之热,致病迁延,小儿肺炎初期之热证尤着。

  1.2、痰饮性质有别,生理调护特异,热饮阻肺乃成

  首先,痰饮有先后。痰饮是三焦气化不利、水液在体内运化输布失常、停积于某些部位的一类病证。

  在隋唐以前,痰与饮无明显区别,直至宋·杨仁斋《直指方》乃将痰与饮分而为二。从此,医家多宗其说,认为稠浊者为痰,清稀者为饮。痰饮之间是可以转化的,一般多是饮邪形成在先,后经热邪的蒸炼煎熬化为痰邪,即炼饮成痰;或经寒邪凝聚固化为痰邪,即凝饮为痰。据此可知,饮邪的性质为清稀而淡,多出现在疾病的初期。小儿肺炎初期,咳唾清稀,且肺部听诊多为水泡音,符合中医“清稀者为饮”的认识,结合肺炎初期饮成在先的经验,可知饮邪阻肺为小儿肺炎的病机关键。其次,小儿肺炎热饮证居多。正如喻嘉言曾云:“究竟饮证,热湿酿成者多,寒湿酿成者少”。最后,小儿特有的生理病理特点决定了小儿肺炎热饮阻肺的病机关键。小儿脏腑娇嫩,形气未充,肺(脾)常不足,阳气素虚,水易成饮,一旦生病家长及医生多喜用寒凉之药以清热,而惧投温热之剂以温化,致使阳气更虚,久之患儿阳气内虚之本渐成。与患病治疗相反,小儿平素饮食嗜食辛辣厚味,甚则投以温热补品,或将养过暖,日久热邪内蕴之标形成。

  综上,导致小儿肺炎热饮证形成的机理有三:其一,寒饮初起,郁而化热肺为水之上源,小儿肺常不足,通调失职,水停为饮,郁而化热,或与素体之热邪相结,发为热饮;其二,肺素寒饮,复感外邪素有寒饮伏肺,复感外邪,入里与饮邪相加即成热饮;其三,饮热互结上凌肺腑,小儿脾常不足,运化失司,水饮内聚,或引饮过度,水饮不化,热饮互结,上凌肺腑,热饮自生。热饮阻肺,肺失于宣肃,而成肺炎喘嗽。

  2、辨证关键:衷中参西

  2.1、脉证合参,明辨热饮

  小儿肺炎热饮阻肺证临床表现为发热,咳唾饮涎,满口津液,味淡而不腥臭,口干但不欲饮,烦躁,或伴呕吐、腹胀、泄泻,舌质淡,苔滑略黄,脉紧或数,指纹紫滞。因饮与热结,故发热、烦躁、口干,故口干但不欲饮;满口津液,咳唾饮涎、质较清稀、味淡而不腥臭或伴呕吐、腹胀、泄泻等为饮邪内停之候。

  2.2、衷中参西,闻而知之

  笔者认为,由于受科学条件的限制,古代四诊只是凭五官的感知和体会有很大的局限性,这既是古代先贤无法预见的问题,又是我们当代中医无法回避的问题。因此,在现代科技高度发达的今天,应合理应用现代诊疗技术,进一步延伸中医的四诊,以弥补中医诊病的不足。笔者认为,热饮证的辨证要点是参考西医的听诊,即衷中参西。闻诊是通过听声音和嗅气味来诊查疾病的方法,是中医诊查疾病的重要方法之一,如《内经》“闻而知之谓之圣”。古代中医只是凭耳鼻来“闻”病,现代借助于听诊器,是对古代中医闻诊的进一步发展,提高对内脏声音的“闻”诊水平。笔者据临床经验认为,借助听诊器闻及的肺部大中小水泡音,与中医所言的“清稀者为饮”相类,判定为饮证;相反,闻及的干性罗音,西医认为与黏痰黏着气道有关,与中医所谓的“稠厚者为痰”相符,判定为痰证。

  3、论治关键:从热饮论治

  3.1、温药和之,辛寒散热

  笔者认为,因阳虚为小儿肺炎热饮证之本,饮为阴邪,易伤阳气,非温不化,故当治以温化。正如张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“病痰饮者,当以温药和之。”但热饮证不同于单纯饮证,热为其热饮证之标,非辛寒不除,若仅投温补,未有不偾事者,治宜以温化为主、温凉并用,在清热之中顾虑其阳虚气弱之本,务使热邪清而阳气不伤,饮邪化又不助热邪。另外,热饮证亦不同于痰热证之治,用药多用苦寒清热化痰之品,诸如黄芩、黄连、南星之属。因热饮证之本为阳虚,寒凉太过,更伤阳气,反使饮邪难化,饮邪宜散而不宜守,故用药多选用清热兼具流动之性的药物,如石膏、大黄等。其中石膏气味辛甘大寒,辛则走而不守,寒能清热,故清热而无寒遏之弊;大黄气味苦寒,古人谓之将军,有伐邪去乱之功,《本经》曰其“荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷”。另外,笔者临证喜用淡竹叶,因本品甘淡寒,寒可清热,淡可利饮,有标本兼治之功。

  3.2、权衡饮热轻重临证善用三法

  笔者临证据热饮证热邪与饮邪之孰多孰少,将小儿肺炎之热饮证分为饮重于热证、热重于饮证和饮热并重证3个证型进行辨证治疗,常收桴鼓之效。

  具体言之,饮重于热证用小青龙加石膏汤出入,方中以干姜、细辛、桂枝、半夏温化水饮为主,佐生石膏辛寒清热;若大便干者多加大黄以荡涤肠胃、引饮下行;热重于饮证者用越婢加半夏汤出入,方中重用麻黄、生石膏以清宣郁热生姜、半夏散水饮,加淡竹叶清热利饮;饮热并重证者;用麻杏石甘合苓甘五味姜辛汤出入,方中麻杏石甘汤清宣肺热,苓甘五味姜辛汤温化寒饮。

  最后,需要指出的是小儿肺炎中、后期出现热饮阻肺证者亦当从热饮论治,小儿肺炎初期证见痰热或热饮日久,炼饮成痰,为疾病进展,当从痰证治之,不可胶柱鼓瑟,致变证百出。

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