社会医疗保险制度的运行机理与费用控制

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【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第三章 社会医疗保险的运行机理与医疗费用控制

　　通过对社会医疗保险运行机制机理分析、医疗费用控制逻辑起点分析、医疗费用控制主体利益关系分析，挖掘出医疗费用控制内在机理，根据费控机理呈现出了医疗费用控制类型。

　　第一节 社会医疗保险制度的运行机理

　　一、社会医疗保险制度运行的基本机制

　　社会医疗保险是参保人、医疗机构和医疗保险机构三元主体构成的基础医疗制度，参保人、医疗机构和医疗保险机构三者之间的三角交互式关系构成了社会医疗保险制度内部基础关系107.其一，在政府和市场两大外部因素作用下，参保人按规定的缴费标准向医疗保险机构缴纳医疗保险费用，获取基本医疗健康权利保障，医疗保险机构承担起保障参保人患病时的基本医疗需求的责任。其二，参保人在患病时诉求于医疗机构获得疾病的诊断和治疗服务，医疗机构按要求为参保患者提供医疗服务，满足参保患者医疗需求。其三，参保患者不直接向医疗机构支付全额医疗费用，医疗费用的支付主要由医疗保险机构代为支付，医疗保险机构按照不同支付方式向医疗机构支付医疗费用，并对医疗机构实行管理监督，医疗机构按照支付合约履行对参保患者的疾病诊断和疾病治疗职责。社会医疗保险制度的的基本运行机制如图 3-1 所示。

　　由此，在社会医疗保险市场中，参保人、医疗机构和医疗保险机构三者之间的三角交互式关系，实为参保人、医疗机构和医疗保险机构两两制度契约关系，参保人与医疗保险机构之间是基本医疗健康权的保障和被保障关系，参保人与医疗机构之间是医疗服务的诉求与医疗满足关系，医疗保险机构和医疗机构之间是医疗费用支付管理和被管理关系。

　　二、社会医疗保险制度运行的基础保障

　　社会医疗保险制度的通畅运行，需要在社会参与和社会契约之下108,现实参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间两两制度契约关系的协调。一者，实现参保人与医疗保险机构之间的权利与义务对等。参保对象努力参保，维护自身健康权利，获取医疗保障资格。医疗保险机构对参保对象应保尽保，履行公民健康权利的保障义务。二者，协调好参保人与医疗机构之间的医疗服务供求关系。一方面，参保患者在医疗需求和服务满足上的合理化，另一方面，医疗机构在医疗服务供给层次与医疗服务内容上的合理化。需要规范参保人与医疗机构的行为，使参保患者理性就医，医疗机构合理行医。三者，解决好医疗机构和医疗保险机构之间的医疗费用支付关系。医疗保险机构落实第三方医疗费用支付对医疗机构的激励与约束，发挥医疗费用集中支付效能109.

　　医疗机构在公益性定位和复合式支付方式约束下向参保患者提供质优价廉的医疗卫生服务。因此，社会医疗保险运行机制通畅的关键，实质上是要实现参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的利益协调。

　　第二节 社会医疗保险制度中的费用控制

　　一、社会医疗保险医疗费用费用控制的产生

　　社会医疗保险主体多元化给社会医疗保险的治理带来困难，医疗保险机构参与医疗保险市场，改变了利益相关方的理性抉择110.在社会医疗保险制度存在之前，绝大多数疾病患者需要全额支付医疗服务费用，医疗机构在信息不对称的保护下，疾病患者处于弱势地位，医疗机构利用自身信息优势为己谋利。医疗保险机构参与医疗保险市场，建立起社会医疗保险制度，一定程度上转变了疾病患者在就医过程中的被动局面，对人们的基本医疗需求满足起到保障作用。社会医疗保险制度的建立，医疗保险机构承担起医疗费用集中支付的职责，改变了病人直接向医疗机构支付全额医疗费用的状况，一方面保障了人们基本医疗健康需求，另一方面刺激医疗服务需求和增加医疗卫生资源消费的倾向111.医疗费用由医疗保险机构第三方支付，参保患者的弱势地位和被动处境得以改善，同时也减少了医疗市场信息不对称造成的社会利益损失。然而，由于社会医疗保险制度固有缺陷，各主体的行为发生异化，导致参保人、医疗机构和医疗保险机构间的契约关系面临危机。

　　参保患者的医疗服务需求和医疗机构的医疗服务供给间相互作用，决定医疗费用产生的合理性与否。若医疗服务需求选择与供给选择间良序互动，参保患者理性选择医疗机构，医疗机构对疾病进行恰当诊断治疗，则产生的医疗费用合乎理性。如果医疗服务需求选择与供给选择无章进行，参保患者理性缺失、就医乱序，医疗机构逐利主导、社会公益性不足，则会造成医疗费用的不合理增长，因而对医疗费用控制提出了要求。在参保患者与医疗机构互动中，参保患者的主体性就医选择具有先导特征，表现在两个方面，一是就医选择上的先导性，即参保患者自主选择医疗机构层级，获取该层级医疗机构提供的医疗服务，实现医疗服务需求满足。二是医疗费用产生的先导性，即选择不同层级的医疗机构，结果也会产生不同额度的医疗费用。但是，参保患者的这种先导特征受到其自身对医疗服务需求合理性认识的限制，医疗机构的医疗服务能力状况也会影响参保患者的就医选择。医疗需求与供给之间机构性失衡，未能实现医疗需求层次与医疗供给层级间的对等，参保患者理性缺失、趋高就医，医疗机构创利创收、诱导消费，医疗费用支付方式约束乏力，医疗服务市场道德风险频发，医疗费用不合理增长，致使医疗保险基金的平稳运行受到威胁，社会医疗保险制度的可持续性面临挑战，对医疗费用控制提出了要求。

　　二、社会医疗保险医疗费用控制中的主体行为

　　社会医疗保险制度实现无障碍运转和可持续发展，必须控制医疗费用的不合理增长，保障医疗保险基金平稳运行。首先，政府主体性参与医疗费用控制是基础。社会医疗保险制度的缺陷是医疗费用不合理增长的制度性原因112,实现医疗费用控制需要政府参与，通过制度完善、支付方式和支付内容改革，落实社会医疗保险各主体的行为约束和行为管控。其次，参保人疾病预防自主性是医疗费用控制的重要节点。参保人进行自主性疾病预防，可以降低疾病的发生和预防疾病的恶化，能够间接减少预期医疗费用支出。再次，参保患者的先导性地位是医疗费用控制首要作用点。参保患者疾病治疗的先导性选择是医疗费用产生的起点，决定着产生医疗费用的多少。可以从参保患者就医选择的先导性着手，致力于参保患者医疗服务需求合理化。再者，疾病管理贯穿医疗费用过程控制的始末。疾病管理始于疾病发生前的疾病预防，中于疾病发生后的疾病治疗，终于疾病治疗后的疾病管理和调节反馈。在医疗费用控制上，疾病预防、疾病治疗和疾病管理是一个系统循环过程。最后，医疗机构的社会公益性是医疗费用控制关键发力点。医疗机构决定着医疗服务提供的数量和质量，医疗机构的医疗服务供给行为直接影响医疗费用产生的额度大小。医疗机构担当医疗费用控制的直接目标对象和间接实施主体双重角色，社会公益性是对其提供的医疗卫生服务的基本要求与目标定位。

　　三、社会医疗保险医疗费用控制的内在机理

　　医疗费用控制需要清楚认识医疗费用控制内在机理，医疗费用控制的内在机理是实施医疗费用控制措施选择的指引和导向。首先，医疗费用控制的宗旨是实现医疗保险制度内部和外部利益协调。医疗费用控制的直接目的是解决医疗费用不合理增长问题，本质上是解决医疗制度内外部利益协调问题。医疗费用控制过程也是各主体间利益协调过程，一是要实现政府、市场与医疗制度三者之间的利益协调，二是要实现参保人、医疗机构和医疗保险机构三者之间的利益协调。其次，医疗费用控制的切入点是消除信息不对称的影响。信息不对称是社会医疗保险市场的显着特征，消除医疗机构信息优势和参保患者信息劣势间的差异影响，力求信息均衡成为实现医疗费用控制目标的重要方向。再次，医疗费用控制的发力点是医疗保险机构。医疗保险机构承担医疗费用控制的重要角色，是医疗费用控制的施控主体。医疗费用的支付方式影响医疗机构的施医行为，医疗费用的支付内容亦会对参保患者医疗需求的合理化产生作用。最后，医疗费用控制的目标对象是参保人和医疗机构。医疗费用控面对的首要问题是解决医疗服务需求与供给间的结构性失衡问题，参保患者的医疗需求层次、内容和医疗机构医疗服务提供的层级、内容间未能匹配，医疗服务供求间没有实现良序互动，即医疗服务需求与医疗服务供给的合理性存在不足。需要明确参保人和医疗机构的角色定位，遏制参保人和医疗机构的趋利动机，激励并约束参保人和医疗机构的理性行为选择113.医疗费用控制的内在机理如图 3-2 所示。

府、社会医疗制度和市场三者之间的整体互动协作、调节反馈，需要社会医疗制度内部参保人、医疗机构和医疗保险机构三者之间权责明确、关系协调。体利益协调型医疗费用控制的机理如图 3-7 所示。