论张仲景从脾胃辨治中医心病的临证规律

　　摘    要：　张仲景临证辨治心系疾病，不仅直接纠正心脏本脏的异常病理状态，并依据《黄帝内经》心脾相关思想的指导，开创了从脾胃论治中医心病的先河，灵活采用温中助阳、和胃行气、清泄湿热、温胃化饮、滋养心脾、甘温建中等治法，选取人参汤、橘枳姜汤、栀子大黄汤、小半夏加茯苓汤、甘麦大枣汤、小建中汤等调节脾胃功能的方剂来治疗心病，另辟蹊径，为后世医家辨治中医心系疾病提供思路。

　　关键词：　心病; 从脾胃论治; 心脾相关; 张仲景;

　　Abstract：　The syndrome differentiation and treatment of the heart diseases by Zhang Zhongjing not only directly corrects the abnormal pathological state of the heart,but also blaze a trail in Chinese medicine treating heart diseases from the spleen and stomach on a basis of the related thoughts of the heart and spleen in Huangdi Neijing. In the treatment of the heart diseases,ZHANG flexibly adopted methods to warm the middle and assist yang,harmonize the stomach and move qi,clear dampness-heat by discharge,warm the stomach and dissolve phlegm,nourish the heart and spleen,as well as strength the middle energizer with the sweet and warm;he also used some prescriptions to regulate the spleen-stomach function,such as Renshen tang, Juzhijiang tang, Zhizi Dahuang tang, Xiaobanxia and Fuling tang, Ganmai Dazao tang, and Xiaojianzhong tang. Such treatment methods have provided ideas for future generations of physicians in syndrome differentiation and treatment of the heart diseases of Chinese medicine.

　　Keyword：　Heart diseases; Treatment based on spleen and stomach; Heart-spleen related; ZHANG Zhongjing;

　　心者，君主之官，在人体生命活动中居于主导和支配地位，为“五脏六腑之大主”。心系统，主要包括心、心包以及与之相关联的系统，如血、脉、舌、面、脑络、小肠等[1]。心系疾病核心病位在心，但与其他脏腑密切相关。由于心脏气血阴阳失衡，以及其他脏腑功能失调而产生水湿、痰浊等致病因素，共同作用，发为心悸、眩晕、胸痹心痛、头痛、不寐、水肿等多种不同的病症形式。张仲景创造性地将《黄帝内经》心脾相关思想灵活运用于中医心系疾病的临证辨治实践中，开创了从脾胃辨治中医心病的先河，为后世医家治疗心病提供新的思路与借鉴，具有重要临床意义。现通过梳理《黄帝内经》《伤寒论》及《金匮要略》等相关原文内容，就张仲景从脾胃辨治中医心病的临证规律探讨于下，以飨同道。

　　1 、从脾胃辨治心系疾病理论依据

　　《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次。”不同脏腑之间相互联系，互相作用，共同构成一个相生相克的有序整体，从而维持人体生理功能的协调和平衡。《黄帝内经》中明确记载心与脾胃二者生理上紧密相关，在病理上又相互影响，密不可分。

　　1.1、 客观组织结构基础

　　人体以五脏为中心，通过经络沟通内外，连接上下，共同构成一个统一整体。脾胃通过正经、经别、络脉等组织结构与心相互连属，结为一体，密切相关[2]。如《灵枢·经脉》所言：“脾足太阴之脉，起于大趾之端……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”《灵枢·经别》说：“阳明之正，上至髀别，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经筋》云：“足太阴之筋，起于大指之端内侧……循腹里，结于肋，散于胸中。”由此不难看出，从脾胃辨治中医心系疾病，是具有确切的组织结构作为联系纽带。
 

　　1.2、心与脾胃生理、病理相关

　　脾胃为后天之本，气血生化之源，主司运化水谷精微，化生营卫气血津液以奉养五脏六腑、五官九窍及四肢百骸，在人体生命周期全过程中发挥十分重要的作用。心与脾胃二者在生理与病理上相互联系，主要体现在血液的生成、运行及气机升降等方面正常与否。脾胃通过运化水谷精微，为心血的生成提供充足的物质原料。同时，脾胃为周身气机升降之枢纽，心肺在上，肝肾在下，脾胃居中，正是通过脾升胃降，才能沟通上下，确保机体气血正常运行。若脾胃亏虚，运化失司，气血生化不足，无以养心，则心脉气血亏虚，不荣则痛，发为胸痹；当脾胃运化失常，饮食水谷代谢失调，易酿生水饮、痰浊等病理产物，痰阻则气机阻滞，气滞则血瘀，痹阻心脉[3]，从而表现出各种心脏功能失常的病理变化。因此，从脾胃论治心系疾病，乃滋化源之法，体现了中医学的整体观念及治病求本、辨证论治的科学内涵[4]。

　　2 、张仲景从脾胃辨治心病

　　张仲景在继承《黄帝内经》心脾相关理论的基础上，十分强调脾胃在中医心系疾病诊治中的重要地位，率先实践从脾胃辨治心系疾病，记载多种具体治法及方剂，为后世医家辨治中医心病另辟蹊径。

　　2.1、 温中助阳

　　《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心……人参汤亦主之。”病家自觉心下痞闷不舒，胸胀满闷窒息，自觉有气从胁下上冲心胸。中焦脾阳不振，健运失职，痰湿内生，上乘阳位，闭阻胸阳，从而使胸阳不展，心脉不通，故临床可见上述症状。张仲景拟温中助阳以散寒除痹，首创用人参汤治疗中阳不足，浊阴上逆所致之胸痹病[5]，待中阳盛，则上焦阳气可复。路志正亦指出：“胸中阳气，又名宗气，是心、肺二脏功能的总概括。宗气的强弱，与脾胃的健运与否有直接关系。”[6]

　　人参汤，即理中汤，以人参为名，意在强调人参在方中的重要作用。全方由人参、干姜、白术、甘草四味药组成。方中人参入脾、肺、心经，可大补元气；伍以干姜温中散寒，白术益气健脾燥湿，甘草味甘，补中阳，调和诸药。四药合用，使脾胃阳气充盛，气机条达，则痞满自消，阴邪得散，胸痹即可自愈。正所谓“养阳之虚，即以逐阴”[7]。

　　2.2 、和胃行气

　　《金匮要略》曰：“胸痹，胸中气塞，短气……橘枳姜汤亦主之。”《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”若胸胃气机不畅，阻滞不通，水道通调受阻，故水饮内停，上犯心肺，主要表现为胸闷痛、呼吸气促等症状。此时关键病机在于肺胃气滞，治当和胃理气、降逆散饮。仲景用橘枳姜汤，方中重用橘皮为君，行肺胃之气而宣通气机；枳实破气导滞除满；生姜宣通胸胃阳气，降逆散饮。脾胃升降自如，津液输布正常，气行痹散，胃气因和，自然胸痹可愈。

　　2.3、清泄湿热

　　《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》记载酒疸的主要症状表现为“心中懊恼而热，不能食，时欲吐”“必小便不利，心中热，足下热”及“腹满欲吐，鼻燥”等。酒疸患者，主要病机在于湿热内蕴。因湿热中阻，上扰心神，故心中烦闷不舒；湿热阻滞，气机不畅，不通则痛，故可见“热痛”。仲景选用栀子大黄汤，栀子通泄三焦，使热邪从小便除；淡豆豉宣透郁热，枳实行气开结，大黄通腑泄热，上、中二焦同治。《开宝本草》云：“栀子……除胸心、大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。”《景岳全书》谓：“大黄，气味俱厚，阴中之阴，性推陈致新，直走不守，夺土郁壅滞，破积聚坚症，涤实痰，导瘀血，通水道，退湿热。”《珍珠囊》谓：“淡豆豉，去心中懊恼，伤寒头痛，烦躁。”所组方剂不仅可以退湿热，还能够治疗由湿热引起的瘀血阻滞。现代实验研究表明，应用栀子大黄汤治疗热蕴血瘀型，心系重症能有效改善心绞痛的发生次数、持续时间，提高中医证候疗效[8]。

　　2.4、 温胃化饮

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”病家素有饮停膈间，因偶感触寒邪，使胃气上逆而急发呕吐；阳气不舒，饮停气滞，则心下痞满不适；水饮内停，清阳不升，则发为头昏目眩；水饮凌心则心下悸。治当温胃降逆、散寒化饮，方用小半夏加茯苓汤。方中半夏辛燥中焦之痰，茯苓淡渗利湿、宁心安神，“水气一去，则诸症自除”[9]。

　　2.5 、滋养心脾

　　心主藏神，故人体出现精神情志异常，也可归属于中医心病的范畴。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中明确指出该病病机在于“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心”。五脏阴液亏损，心神失养，虚火躁动，故表现为喜怒无常、情绪变幻等异常精神症状。《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土，以灌四傍。”脾主情感的内在转变，具有调节、稳定情绪的作用，可以保证正常的生理情感活动。这也是“中土之枢”脾在情感活动中调衡作用的体现[10]。《医学入门》谓：“神者，气血所化，生之本也”。而人体气血津液的化生，依赖脾胃运化水谷精微功能的正常发挥。若脾胃健旺，气血津液生化充沛，则可滋养它脏之阴，虚火自灭，脏躁诸症自除。张仲景记载用甘麦大枣汤。此方甘草、大枣甘缓健脾补中，小麦甘润养心。全方共奏健脾养心、和中安神之效。

　　2.6 、甘温建中

　　《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中小建中汤相关条文中同样都出现“心悸”症状。根据方证相参，不难看出，此处心悸，是气血阴阳两虚所致。气血亏虚，心失所养，可发为惊悸、怔忡。根据《灵枢·终始》之“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”的观点，此时既不能单纯温阳，也不可单纯滋阴，故用小建中汤甘温建中，调补脾胃，恢复其运化功能，从而正常化生精微物质，并不断向周身输送，改变气血、阴阳虚损的病理状态。心神得养，心悸自安，无需加用宁心定悸之品，以免画蛇添足。

　　3 、结语

　　通过上述梳理，不难看出张仲景在治疗心病方面，并不是仅仅局限于心脏病机，而是注重脏腑之间的相互关联性，从其他脏腑，尤其是脾胃方面入手，改变机体阴阳失衡的病理状态。从脾胃调治，不直接治心，却也能出奇制胜，达到病愈目的。总结张仲景脾胃思想运用于中医心病的临床证治规律，挖掘其独特的辨证经验与治疗特色，丰富中医脾胃学说内涵，推广运用张仲景脾胃思想指导杂病的临床治疗，能有力促进现代大脾胃思想概念新模式的探索与研究。

　　参考文献

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　　[2] 燕欣朋．心脾相关理论及其与冠心病发病规律的研究[D]．济南：山东中医药大学，2010.
　　[3] 刘寨华，于峥．从心脾相关论治胸痹脾虚痰湿证理论探讨[C]//中国中医科学院中医基础理论研究所．第四届全国中医痰病学术研讨会论文集，2009:161-164.
　　[4] 杨军，李泉红．整体观念在心系疾病治疗中的应用[J]．世界中西医结合杂志，2016,11(9):1192-1195.
　　[5] 范秉均，吕志杰．人参汤加味治疗冠心病心绞痛30例临床研究[J]．中医杂志，2005,46(4):273-276.
　　[6] 李小可，王阶．人参汤方证病机释微[J]．北京中医药大学学报，2011,34(12):808-809,818.
　　[7] 张学毅，马红星．脾胃学说历史沿革[J]．实用中医内科杂志，2014,28(6):174-175,177.
　　[8] 张亚静，张辉凯．栀子大黄汤治疗热蕴血瘀型心系重症[J]．中医学报，2019,34(3):618-620.
　　[9] 尤怡．金匮要略心典[M]．太原：山西科学技术出版社，2008:84.
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