1、脂肪肝
脂肪肝为肝细胞内脂肪过度沉积而成,临床表现与《灵枢·邪气脏腑病形》“(肝脉)微急,为肥气,在胁下,若覆杯”非常相似。姚乃礼认为,人体异常升高的血脂、血糖、尿酸等均属中医“痰浊”范畴,“肥气”之产生其根本原因在于脾胃运化失司,或运化不及,水谷精微蓄积留着为患。对本病的治疗,应主要从运脾化痰、降浊活血立法,常用方剂有二陈汤、楂曲平胃散、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、丹栀逍遥散等,在辨证辨病的基础上,酌情加入山楂、荷叶、绞股蓝、何首乌、泽泻、虎杖、决明子、菊花、女贞子、丹参、三七、大黄等经药理研究有降脂作用的中药。
姚乃礼强调本病的治疗重点突出肝脾同治,充分发挥脾“主运化”之功能,脾之运化功能正常,则水谷精微能正常输布,才不致停蓄为浊,并能及时传导体内之糟粕。而适当通利二便、发汗则是导邪外出的有效途经。通利二便除药物治疗外,饮用茶水具有简便廉效的特点,临床常嘱患者用山楂、荷叶煮水代茶饮,颇为患者接受;发汗则嘱患者坚持锻炼,每日坚持运动至适量出汗,促进多余脂肪代谢,又可促进“糟粕”排泄,是为“开鬼门,洁净腑”在代谢性疾病中的应用。
2、慢性乙型病毒性肝炎
根据慢性乙肝的发病特点,参考中医伏邪致病理论,湿热疫毒侵入肝络,每遇外邪六淫、内伤情志、饮食起居等诱发,造成本病反复发作、缠绵难愈的原因在于,湿热内伏同时合病络脉瘀阻。认为病毒性肝炎的病机关键为“毒损肝络”,“邪之所凑,其气必虚”,正气亏虚则是慢性乙型肝炎的根本原因,治疗以清化湿热、解毒活血为法,常用基础方剂有逍遥散、当归芍药散、小柴胡汤、滋水清肝饮等,具有抗乙肝病毒作用的药物如败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、草河车、蚤休、虎杖、山豆根等,常作为辨病用药的选择。
部分乙肝病毒携带患者,肝功能、乙肝病毒、肝脏形态等相关检查均未见异常,对有困倦乏力、食欲减退、口干口苦、大便黏滞、小便黄等临床表现的患者,可从清化湿热、解毒活血的角度辨证施治,尽管检查指标未见异常,但患者已存在临床症状,可看作是病情发展或将要出现肝脏明显损伤的前驱期,故其主张根据中医辨证论治特点及早干预,以免贻误最佳治疗时机。另一部分乙肝病毒携带患者,既无检查指标的异常,又未出现任何临床症状,因流行病学提示大部分慢性乙肝携带患者可出现慢性化,最终发展至肝纤维化、肝硬化,故其主张“即病防变”,多从调和肝脾气血、佐以解毒为治,常以逍遥散为主方加减。
3、药物性肝损伤
肝主疏泄,“体阴而用阳”。药物性肝损伤常表现为胁肋不适、困倦乏力、纳呆、小便黄,甚则身目黄染,生化检查提示转氨酶、胆红素等升高。姚乃礼认为此是肝脏体用俱损之表现,治疗应“体用并调”,疏肝理气,调肝之用,滋阴柔肝,补肝之体。参以《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》,将肝病虚证的治则归结为“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药以调之”。临床治疗药物性肝损伤常从疏肝健脾、滋肝化湿立法,常用方有逍遥散合茵陈蒿汤加减、小柴胡汤合茵陈五苓散等,并酌情加入药理研究证实有降酶作用的中药,如五味子、枸杞子、栀子、虎杖、龙胆草、垂盆草、鸡骨草等,处方立法时尤善用这些药物。五味子味酸入肝,滋补肝体,是为“补用酸”;焦栀子、龙胆草善清肝经湿热,是为“助用焦苦”;党参、炙甘草、龙眼肉微甘补脾,是为“甘味之药”调之。
4、酒精性肝损伤
与药物性肝损伤不同,酒精性肝损伤因长期大量饮酒所致,虽然二者造成肝损伤的结果相似,但在临床证候特点方面,酒精性肝损伤有其特殊性。姚乃礼认为,酒精性肝损伤的基本病机为“湿热内蕴,肝脾失调”。酒为大辛大热之品,长期大量饮用,易耗散气阴,脾运失健,酿生湿热。《灵枢·营卫生会》云:“酒者,熟谷之液也,其气悍以清。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“酒疸”病,具体表现为“心中懊侬而热,不能食,时欲吐。”陶弘景亦指出“大寒凝海,惟酒不冰,明其热性,独冠群物。人饮之使体弊神昏,是其有毒故也”,可见酒性之燥烈。
并指出饮酒过度致酒热内蕴,上薰于心,升降受阻,形成酒疸病。嗜酒之人,湿热蕴结于脾胃、肝胆,酒精性肝损伤患者除肝功能异常外,临床表现为口臭口苦、食欲减退、精神萎顿、大便黏腻不爽、小便黄赤、舌苔厚腻等,属典型的湿热内蕴之象。《素问·五脏生成》指出:“多食辛,则筋急而爪枯”,意指辛热耗散肝血肝阴,筋脉失养而拘急。认为酒精性肝病湿热内蕴证与病毒性肝炎之湿热内蕴证不同,前者病机特点在于酒饮伤及脾胃,日久延及肝胆,后者在于疫毒内伏于肝,病发首先伤肝渐及于脾胃。故酒精性肝病的治疗,首要条件告诫患者戒酒,其次清化湿热、疏理肝胆,继以益气滋阴。初起湿热较盛时,常选茵陈蒿汤、甘露消毒丹、葛根解酲汤、胃苓汤、黄连温胆汤等,湿热消退后再拟滋补肝体、调补脾胃,常方选有柴胡四物汤、滋水清肝饮、一贯煎及《外台》茯苓饮、逍遥散等善后。
5、肝纤维化
肝纤维化由长期慢性肝损伤演变而来,为慢性肝病进入肝硬化的过渡阶段。姚乃礼根据多年的临床实践和科研经验,认为肝纤维化当按络病理论进行辨治,针对病毒性肝炎引起的肝纤维化,提出“毒损肝络”病机,指出肝纤维化的病理关键环节是“毒伤肝络,痰瘀交阻”。本病辨治的病机关键环节是“毒损肝络,正气不足,痰瘀交阻”。据此认识创制出具有清热利湿解毒、活血化瘀散结、益气健脾扶正、疏肝解郁通络作用的芪术方,用于治疗乙型肝炎后肝纤维化。方中茵陈清湿热、退黄疸,《本草经疏》称其为“除湿散热结之要药”;山豆根清热解毒散结;莪术破血行气、消积散结止痛;丹参、桃仁有活血祛瘀之效,主治瘀血阻络诸证;黄芪、白术等益气扶正;甘草甘缓补中,使攻而不伤正气,补而不致助邪,三者合用益气健脾,为固本之法。脾气强健,则运化正常,湿热可除,又能滋生化源,扶助正气,有利于病体康复。诸药合用具有益气健脾疏肝、活血化瘀通络、清热解毒化湿之功。其他如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等引起的肝纤维化,尽管病因各异,但最终致肝络受损,其病机关键在于气滞血瘀、痰浊内蕴,其治疗亦以芪术方加减变通,并辅以针对病因的治疗,如酒精损伤所致者重用清化湿热之品;脂肪性肝病则重在宣化痰浊;充血性疾病引起的瘀血性肝纤维化则以活血化瘀、理气通络为主。
6、肝硬化
肝硬化是多种慢性肝病的归宿,因病情复杂、病势较重,治疗难度较大。因我国以慢性乙肝肝硬化为主,姚乃礼认为肝硬化属于伏邪范畴,湿热疫毒的侵袭是肝硬化的始动因素,“毒”、“湿”、“瘀”、“虚”是慢性乙型肝炎、肝硬化的致病关键,其正邪交争,毒邪潜伏或发作,病情反复,缠绵难愈。“毒损肝络,痰瘀互结,肝脾失调”是肝硬化的病机关键。与慢性乙型肝炎、肝纤维化不同,本病病机更为复杂,往往虚实、寒热并存,所涉及脏腑更为广泛,三焦气机不畅,五脏六腑见虚,气血阴阳失调,瘀血、痰浊、气滞并存,治疗颇为棘手。
针对复杂病机,姚乃礼从健脾柔肝、化痰散结、活血通络着手,常用方剂有鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黄虫丸、桃核承气汤、当归芍药散等。每合用重用鳖甲(40~50g)、生牡蛎(30~50g),两药味咸,最善软坚散结,且鳖甲有破瘀通络之功;不拘于中药“十八反”之成见,常海藻、甘草同用,取其相反相激之用,以化痰软坚,消有形之邪;肝“体阴而用阳”,肝硬化表现为肝脏失其柔和,故以枸杞子、五味子、白芍等阴药以柔肝缓急;根据张子和“陈莝去而肠胃洁,症瘕尽而营卫昌”的认识,对终末期肝硬化患者,常选小量(5~10g)熟大黄行气通腑,促进肠胃糟粕的排泄。《神农本草经》谓大黄“涤荡腑实,推陈致新”,配合水牛角粉、生地等凉血活血之品,能有效预防肝性脑病的发生;针对顽固性低蛋白血症,常以重剂黄芪(50g)配合阿胶、仙鹤草等纠正低白蛋白血症,且生黄芪有补气利水之功,可促进腹水和水肿的消散;治疗肝硬化腹水,则从活血利水立方,因本病特点为“血不利则为水”,故病本在水液运行之道路闭塞,首先应“通闭解结”,其后“开鬼门,洁净腑”才能取效。
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