顽固性高血压的基本病理与中医治疗

　　1、 顽固性高血压的定义

　　2010 年版《中国高血压防治指南》指出，在改善生活方式基础上应用了足够剂量且合理的 3 种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标（一般人群＜140/90mmhg，糖尿病、冠心病和慢性肾病人群＜130/80mmhg）时，称为顽固性高血压（或难治性高血压）。或者患者诊室血压达到目标水平，但需要服用≥4 种最大耐受剂量降压药物者亦称为顽固性高血压。

　　国内外专业人士认为，顽固性高血压主要是治疗的联合用药不够，生活方式干预不够，患者的健康教育不够，患者的依从性不好。笔者认为，结合中医药辨证施治是一个不错的途径。

　　2、 病因病机

　　顽固性高血压当属中医“眩晕”，“头痛”，“心悸”，“水肿”的范畴，其病机主要是“风、火、痰、瘀、虚”的变化，与心肝脾肾等多脏器有关。《素问·至真要大论篇》“：诸风掉眩，皆属于肝”，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍则发为头痛、眩晕。《丹溪心法·眩晕》说“：头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩……”。

　　中医理论认为，肝失疏泄则脾运失健，加之饮食甘肥油腻损伤于脾，脾虚则无以运化水湿，聚湿成痰。肝失疏泄则气机运行不利，气行则血行，气滞则血瘀，痰瘀互结阻于络脉。心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，则心悸，胸痛。《医学从众录·眩晕》：“…风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重，故内经以肾虚及髓海不足立论也。”而当阴病及阳则脾阳不振，肾气衰微，脾肾两亏，水寒内盛则水肿、心悸。

　　3、 顽固性高血压的基本病理

　　顽固性高血压的病根深伏，病性错杂，病势缠绵。痰瘀互结，虚实夹杂，涉及心、肝、脾、肾等多脏腑功能。痰瘀互结损伤络脉，心脾两虚则使血脂代谢紊乱，胰岛素抵抗及分泌不足，血管内皮细胞损伤，脂质沉积络脉，血小板聚集形成斑块。肝肾阴虚，肾络受损，则血尿酸升高，肾功能不全。阴虚及阳，脾肾两虚，水湿内盛，固摄失控，则出现水肿、蛋白尿等。

　　对于高血压的治疗要采取综合治疗，降压是硬道理，还需联合降糖调脂降尿酸等，目的是保护靶器官，降低致死率致残率，提高生活质量。

　　4、 顽固性高血压的治疗

　　4.1 生活方式干预

　　4.1.1 膳食结构：强调要摄入蔬菜、水果及粗粮，需要包含低脂肪奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，同时还要限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入量[NHLBI 分级：A（强）；ACC/AHA:Ι 类推荐，A级证据]；膳食结构中饱和脂肪供能的目标值为 5%～6%，降低饱和脂肪供能的百分比[NHLBI 分级：A（强）；ACC/AHA:Ⅰ类推荐，A 级证据]；降低反式脂肪供能的百分比。[NHLBI 分级：A（强）；ACC/A－HA:Ι 类推荐，A 级证据]。

　　4.1.2 降低钠盐摄入量：a.钠盐摄入量不超过 2400mg/d。b.如果可能的话，可将钠盐摄入量进一步降至 1500mg/d，这样能更显著地降低血压。c.即使每日钠盐摄入量达不到目标水平，使钠盐摄入量至少降低 1000mg/d 也能降低血压。[NHLBI 分级：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa推荐，B 级证据]。

　　4.1.3 运动：建议成人积极进行有氧运动以降低血压：每周 3～4 次，每次平均持续 40min，选用中等～剧烈强度的体力活动 [NHLBI 分级：B（中）；ACC/AHA:Ⅱa 推荐，A 级证据]。

　　4.2 中医药辨证治疗

　　4.2.1 从肝治：顽固性高血压部分患者表现为烦躁，失眠，口干，便结，手足麻木，腰膝酸软，遗精疲乏，舌质红暗少津，脉弦滑等。此为肝阳上亢，肝火亢盛，肝肾阴虚。故当平肝潜阳，镇肝熄风，补益肝肾。常用方剂天麻钩藤汤、镇肝熄风汤加减。常用药物：天麻，钩藤，夏枯草，菊花，决明子，赤芍，白芍，天冬，玄参，黄芩，黄连，知母，丹皮，菟丝子，枸杞子等。

　　4.2.2 从脾治：顽固性高血压部分患者形体肥胖，BMI＞25～29，平素嗜食甘肥，喜喝甜饮料，运动锻炼极少，表现为体胖，头重头晕，胸闷，心烦口苦，渴不欲饮，大便溏薄。舌红或有紫气，舌苔白腻或黄腻，脉细滑或濡。此为脾胃受损，健运失司，痰浊中阻，痰郁化火，痰瘀互结。故当燥湿祛痰，健脾和胃，活血化痰。常用方剂二陈汤，天麻半夏白术汤，温胆汤等加减。常用药物：半夏，陈皮，白术，天麻，砂仁，茯苓，淮山药，丹参，枳实，竹茹，黄连，黄芩，山楂，神曲，泽泻，川芎等。

　　4.2.3 从心治：顽固性高血压部分患者表现为心悸头晕，面色少华，倦怠无力，或手足心热，耳鸣腰酸，或胸闷，心痛时作，唇暗，舌质淡紫暗或舌质红少苔，脉细涩或结代。此为心之气血不足，阴虚火旺，瘀阻心络。故当补气养血，滋阴清火，活血通络。常用方剂归脾汤，炙甘草汤，天王补心丹，桃红四物汤加减。常用药物：人参，黄芪，当归，熟地，桂枝，炙甘草，麦冬，玄参，丹参，酸枣仁，远志，五味子，黄连，知母，桃仁，红花，三七，川芎，青皮等。

　　4.2.4 从肾治：顽固性高血压的部分患者由于先天禀赋不足，加之劳累太过，表现为腰痛，酸重，或心烦失眠，口咽干燥，或面目浮肿，面色无华，尿少或增多，或尿色深黄，或尿中泡沫增多不散，舌质淡或红，舌苔白，脉沉细或细数。此为肝肾阴虚，瘀阻肾络，肾气衰微。故当补益肝肾，化瘀通络，温阳利水。常用方剂左归丸，济生肾气丸，苓桂术甘汤，真武汤加减。常用药物：熟地，山药，山萸肉，杜仲，菟丝子，枸杞子，白术，茯苓，泽泻，桂枝，车前子，丹参，桑寄生，怀牛膝，六月雪，益母草，泽兰，附子，玉米须等。

　　5、 结 语

　　顽固性高血压的治疗要多管齐下，生活方式干预很重要，戒烟限酒，低钠低脂低糖多蔬果饮食，合理的运动和体力活动。对患者的健康教育必不可少，要使患者懂得血压控制不达标会造成心脑肾血管等损伤，导致冠心病、脑卒中、肾功能损害等。增加患者接受治疗的依从性，提升治疗率及达标率。药物治疗应该联合用药，并且联合中药治疗。中药治疗主要发挥三方面作用，一方面辅助降压；一方面缓解和改善西药降压过程中的副作用；一方面综合治疗，全面保护靶器官。