颜乾麟辨治原发性高血压的临证思维特点探析

    

　　颜乾麟教授为国医大师颜德馨教授哲嗣，丹阳颜氏内科第三代传人，是全国第四、五批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，擅治心脑血管疾病，认为原发性高血压多见肝阳上亢为标、肝肾阴阳两虚为本的上实下虚证候，实证必损其有余，虚证宜匡扶正气，以实现机体阴阳平衡。 现将颜老师辨治原发性高血压的临证思维特点探析如下。
　　
　　1 诊断思维
　　
　　颜老师习惯运用的诊法是问诊、望诊、切诊。 问诊问病史长短，是否有头痛、眩晕、便秘、心悸、咯痰、口苦、背寒，是否频繁发作，性格是否急躁易怒等。 望诊望患者面容，察舌质、舌苔。 切脉诊。 面红，舌质偏红，苔黄，舌缨线存在，脉弦数为肝郁火旺之证；心悸，舌嫩红或边尖红，有裂纹，苔薄少，脉细数为阴虚阳亢之证；眩晕，形寒肢冷，舌体胖嫩，或兼齿印。 脉细为阴阳两虚之证；若脉左关弦滑洪，多提示肝阳上亢。
　　
　　2 辨证思维
　　
　　颜老师从“正虚邪实”立论探讨高血压病病机，认为机体脏腑功能失调，肝肾亏虚是高血压病发病之本（正虚），而痰饮瘀血为高血压病发病之标（邪实），故高血压病应立足于调整脏腑功能。 该病早期多以实证或本虚标实为主，多见肝阳上亢，肝郁化火，阴虚阳亢，治疗多以平肝降压；中后期多以虚证为主，多见肝肾不足，阴阳两虚，治疗以滋养肝肾为主。
　　
　　3 治疗
　　
　　早期多从肝阳上亢，肝郁化火论治。 肝为风木之脏，其性刚，主动，主升，如情志郁勃，或烦劳过度，则易于化火生风，上扰巅顶，则头目眩晕、目胀耳鸣、心中烦热、脉弦而有力。 其治当以平肝熄风，若间有挟痰者，不可专从痰治，盖风动阳升，挟痰上行，火撤风平，痰亦自降也。 颜老师临床习以镇肝熄风汤或钩藤散治疗肝阳上亢之高血压病患者。 颜老师体会，防风虽性发散，但实为风药中之润剂，为治头痛头晕之要药，伍入清热平肝剂中，不但不会滋生流弊，且有相辅相成之效。 若头晕头胀，面赤口苦等肝风上扰症状明显，可加用钩藤至 30 g，淮牛膝配钩藤，清上引下，降血压甚效；若肝阳亢盛，再加天麻、僵蚕、全蝎之类以增平肝之效；痰浊内盛者选加橘红、瓜蒌、天竺黄化痰清热；尺脉重按无力者，加熟地黄、山茱萸滋补肾元；心中热甚者，加薄荷、生栀子清热泻火；头痛明显者，加夏枯草清泄肝火。 此法尤适用于以收缩压升高为主的患者，药后大多数患者血压均有不同程度的下降，头晕、头胀、心悸等自觉症状亦相应减轻或消失，有些患者血压虽无明显变化，而症状却有明显改善。
　　
　　中后期多从阴阳两虚，虚阳上扰论治。 颜老师认为，高血压患者肝阳上亢日久必损阴液形成阴虚阳亢，若病情发展，阴虚更甚，可出现肝肾阴虚，病程再久可转化阳虚，同时气病及血，可见瘀血内停，经络闭阻之象。 因此治疗需在调补阴阳为主的基础上，活血化瘀，攻补兼施，消除病理邪气，重建机体气血动态平衡，从而稳定血压。 常取六味地黄丸合桂枝、怀牛膝、钩藤、菊花等治之。 对于真阳不足，虚阳上浮之眩晕，宜温潜浮阳，用附子与羚羊角粉配伍，附子温阳散寒，羚羊角平肝息风，二药合用，肝肾同治，温潜并用，于阳虚眩晕者颇为合拍。
　　
　　对于病史长久，临床出现心悸、失眠，口唇舌质紫暗，心电图提示有心室肥厚，眼底动脉狭窄，常加用黄芪、丹参、川芎、葛根等益气活血药，不但能消除症状，还能帮助控制心肌缺血、逆转心室肥厚。
　　
　　4 病案举例
　　
　　男，57 岁。 高血压病史数年，血压多在 180～200/90～110 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。 B 超示肾上腺正常。 平时服用络活喜和珍菊降压片，降压效果不理想。 时感头晕乏力，头面汗出，下肢萎软。 近日又感头晕阵发，颈强，面色潮红，口不干，大便通畅，小便清长，夜尿每日 2～3 次，胃纳正常。 舌淡红苔薄黄，脉细而小弦。 辨证属虚阳上浮之证，治拟温潜浮阳。 处方：生石决明 30 g，天麻 15 g，钩藤 18 g，黄连3 g，桂枝 3 g，熟附子 5 g，黄芩 6 g，川芎 15 g，车前草15 g， 夏 枯草 15 g， 莱 菔子 10 g， 牡 丹皮 10 g， 白 芍30 g，杜仲 15 g，怀牛膝 30 g，炙甘草 5 g，羚 羊角粉0.6 g。 水煎服，日 1 剂。 14 剂。 二诊：头晕好转，颈强亦减，下肢有力，血压 160/100 mmHg，口干，咽痒咳嗽痰黄，入夜打鼾，大便不成形。 舌红苔薄黄，脉弦。 证见肝郁血瘀之证。 处方：珍珠母 30 g，生石决明30 g，天麻 15 g，钩藤 18 g，黄芩 9 g，赤芍、白芍各15 g， 川 芎 15 g， 车 前草 15 g， 莱 菔子 10 g， 牡 丹皮10 g，夏枯草 15 g，桂枝 3 g，葛根 10 g，丹参 30 g，怀牛膝 30 g，炙甘草 5 g，羚羊角粉 0.6 g。 14 剂。 三诊：
　　
　　血压 170/100 mmHg。 头晕心悸，口干，神疲，下肢浮肿，不畏寒，胃力一般，大便成形，舌红苔薄黄，脉细弦。 证属肝阳上亢。 药后患者血压稳步下降，后停服珍菊降压片，血压稳定在 150～160/80～90 mmHg。