慢性荨麻疹是一种常见的皮肤病,主要特征为复发性并短时存在的瘙痒性红斑风团,时间超过6 周,病程迁延不愈,约 80% 的患者难以找到明确病因。有研究表明:慢性荨麻疹患者的健康状况评分与冠状动脉疾病患者的评分相当。目前,西医治疗该病仍以抗组胺类药物为主,停药易复发。慢性荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴。中医学认为:该病与素体禀赋不足及风、湿、热、毒、瘀、虚等多种因素有关,证候比较复杂,临床上常遇到无证可辨的情况。
笔者采用《伤寒论》之经方治疗慢性荨麻疹,多收良效。现将经方辨证治疗慢性荨麻疹的经验介绍如下,与同道共飨。
1 寻幽探微,穷究病因
慢性荨麻疹病程较长,长期使用抗过敏药物可掩盖中医辨证的一些要点,如发病时间、皮损颜色等,根据八纲辨证难以辨明气血、阴阳、虚实。笔者临证时发现:多数患者临床辨证时无明显整体症状,只按皮损(色泽)局部辨证,多辨为风热、血虚等。
若根据局部辨证治疗,可有近期疗效,但停药后仍反复。对于此类无整体症状可辨的患者,临证时应注意追问病史及诊疗经过,特别是病因。《伤寒论》辨证注重“审证求因”,强调病邪传变及病机转化。由于荨麻疹病程长,病机转化复杂,故治疗时可通过追溯病因,结合病性、病位,根据六经辨证来展开思路。
案1 患者,男,54 岁,2011 年12 月23 日初诊。
主诉:全身泛发红斑皮疹伴瘙痒反复发作 1 a 余,加重 1 周。患者 1 a 前因不耐严寒急入车(有空调可制热) 中取暖,随之全身散发红斑风团,伴剧烈瘙痒,后红斑风团逐渐消退,但瘙痒明显,曾静脉滴注复方甘草酸苷注射液、地塞米松磷酸钠注射液,口服左西替利嗪胶囊、马来酸氯苯那敏片,虽有缓解,但停药后即复发。1 周前病情加重,红斑泛发全身,瘙痒剧烈,局部皮疹灼热肿胀,以双上肢为甚,自服阿司咪唑片、氯雷他定片等药,均未见疗效。现症:全身泛发红斑皮疹,灼热肿胀,伴轻微脱屑,局部可见抓痕、结痂,双上肢肿胀明显,纳眠欠佳,大便秘结,小便正常,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。实验室检查示:嗜酸粒细胞计数 1. 27 ×109/ L,嗜酸粒细胞比率12. 9%,IgG 6. 81 g / L,CRP 5. 3 mg / L,CD4+/ CD82. 51%,D - 二聚体 0. 59 mg / L。西医诊断:①泛发性湿疹;②慢性荨麻疹急性发作(血管性水肿)。中医诊断:瘾疹,辨证为寒邪郁闭、入里化热。治则:解肌祛风,益气固表。给予玉屏风散合桂枝加葛根汤治疗。处方:桂枝 12 g,白芍12 g,防风 9 g,白术30 g,黄芪 15 g,知母30 g,葛根30 g,生地黄20 g,徐长卿 15 g,白鲜皮 15 g,地肤子 15 g,珍珠母 30 g。
服药 1 周,患者全身红斑逐渐消退,双上肢肿胀消失,偶有瘙痒。效不更方,续服7 d,病愈。随访 1 个月,未复发。
按 《伤寒论》曰:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”根据患者受寒病史,考虑其为太阳阳明合病。对于属外邪犯太阳、入阳明之太阳阳明合病证,通常以“汗出、恶风、项背拘急不舒”为辨证要点。笔者认为:本例患者细究病因,具有感受风寒邪气“恶风”的桂枝汤证特点;虽无“汗出、项背拘急不舒”之症状,但其局部皮损明显“肿胀不适”,与“项背拘急”的病机一致,均是外邪侵袭入里、营卫不和、气血不利、津液不布(久而化热)所致。故给予桂枝加葛根汤解肌祛风、调和营卫、宣通经气、升津舒筋,配合玉屏风散益气固表,加徐长卿、白鲜皮、地肤子、珍珠母止痒。
2 基础疾病,辨证关键
皮肤病的中医辨证有别于内科辨证,内科系统以整体辨证为主,外科系统则需要整体辨证与局部辨证相结合。如何处理局部辨证与整体辨证的关系,在疾病治疗的不同阶段也有不同侧重。对于一些复杂证候,如寒热夹杂、虚实互见等情况,整体辨证与局部辨证可能不吻合甚至有时相反,则需要明辨标本,把握动态,一般急则治标,缓则治本。慢性荨麻疹亦属于中医复杂证候,因此,治疗时既要关注治标,又需关注治本,注重整体辨证,重视基础疾病与荨麻疹的关系。
案 2 患者,女,56 岁,2011 年 7 月 27 日初诊。
主诉:全身红斑风团瘙痒反复发作 1 个月余。患者1 个多月前不明原因出现全身红斑、风团,伴皮肤瘙痒,于某医院就诊,诊断为荨麻疹,给予盐酸西替利嗪片等抗过敏药物治疗,症状反复发作,并进行性加重,之后给予维生素 C 片、葡萄糖酸钙注射液、盐酸赛庚啶片、马来酸氯苯那敏片、桂利嗪片、西咪替丁注射液等药物治疗,症状虽有好转,但停药即复发。
由于患者眩晕、失眠较重,转至该院神经内科住院,给予奥拉西坦注射液等药物治疗。治疗期间红斑、风团、瘙痒反复发作,使用抗过敏、减少血管通透性药物亦无明显好转;中医曾以凉血解毒、养血祛风、补益肝肾、健脾等为治则治疗,但患者仍有新发红斑风团及明显瘙痒。现症:红斑风团呈淡红色,舌淡,苔黄,脉弦数。实验室检查示:CD4+/ CD8 0. 78% 。
西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹,辨证为气虚血瘀型。治则:养血益气,活血通络。给予黄芪桂枝五物汤桃红四物汤合治疗,处方:桃仁12 g,红花12 g,当归 30 g,赤芍15 g,川芎10 g,黄芪20 g,桂枝15 g,牡丹皮 12 g,紫草 15 g,蒺藜 30 g,生何首乌30 g,荆芥穗 9 g,皂角刺 15 g,乌梢蛇 30 g,炙甘草10 g,大枣 3 枚,生姜 10 片。每日 1 剂,水煎服。服药 15 剂,病愈。
按 本例患者为高龄女性,既往有头晕失眠之病史,且在治疗荨麻疹过程中加重,临床辨证不能仅根据“皮损淡红、来去如风”的荨麻疹症状辨证为风热,而需要结合基础病整体辨证;如此方可将整体辨证与局部辨证相统一,这也是前期以凉血解毒、养血祛风、补益肝肾、健脾为治则疗效不佳的原因。此患者年老体弱,病机以气血不足、血行瘀滞为本,血虚生热生风为标。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》,原是治疗“阴阳俱微、肌肤麻木不仁,脉微涩而紧”的血痹证,但与该患者“气血不足、阴血涩滞”的病机相一致;故给予黄芪桂枝五物汤和桃红四物汤益气养阴化瘀,蒺藜、荆芥穗疏风止痒,乌梢蛇通络化瘀,酌加牡丹皮、紫草清解余热。
3 表里同病,方证相合
经方治疗皮肤病对于表里同病者临床疗效尚可,而且临床辨证也相对容易,多是有迹可循,有法可依。一般情况下,在四诊、八纲辨证的基础上,分析病性病位,确立治法,选方用药,方证相应,方随法出,可获良效;对于重症,则应及时运用现代医学疗法,以阻止病情进展。
案3 患者,女,56 岁,2011 年12 月13 日初诊。
主诉:全身红斑风团瘙痒伴腹痛 1 个月,加重 1 周。
患者 1 个月前不明原因出现躯干、四肢泛发红斑、风团,伴剧烈瘙痒、轻微腹痛,于当地某医院诊断为荨麻疹,口服皿治林片、赛庚啶片,肌肉注射复方倍他米松注射液等,风团逐渐消退,但停药即复发。1 周前红斑、风团泛发,伴剧烈腹痛,以凌晨 2 点为重,白天疼痛减轻,于某医院诊断为胃肠型荨麻疹,给予奥美拉唑胶囊口服,疗效不佳,遂至本院就诊。现症:全身红斑风团基本消退,自觉瘙痒剧烈,晨轻暮重,夜间腹痛剧烈,纳差、睡眠欠佳,伴咽喉吞咽不适,二便可。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、T 细胞亚群检查,均无明显异常。西医诊断:荨麻疹(胃肠型)。中医诊断:瘾疹,辨证为痰湿中阻型。治则:健脾化痰,理气通络。给予二陈汤加减,处方:陈皮 15 g,姜半夏 9 g,茯苓 30 g,薏苡仁30 g,白术 10 g,枳壳 6 g,竹茹10 g,苍术 10 g,延胡索 15 g,徐长卿 15 g,生龙骨30 g,甘草 6 g。每日1 剂,水煎服。服药 5 d,患者仍有阵发性腹痛,疼痛剧烈时,给予盐酸消旋山莨菪碱注射液肌肉注射后缓解。中药方改为桂枝芍药汤合二陈汤加减,原方减生龙骨、苍术,加桂枝 15 g、白芍 30 g、厚朴 12 g。
服药 3 d,患者阵发性腹痛明显减轻。续服 1 周,痊愈。
按 荨麻疹是“疥癣之疾”,《外科正宗》载其“有诸内必形诸外”。本例患者既有表证的红斑风团,又有里证的腹痛不适,且腹痛症状较重,故临床辨证当兼顾表证与里证,注重病机的统一。该患者荨麻疹症状晨轻暮重,腹痛症状也是夜间剧烈,提示其病机为寒邪入里、痰湿中阻。桂枝加芍药汤出自《伤寒论》,原治“太阳病误下伤中,土虚木乘之腹痛”,具有温脾和中、柔肝止痛之效。笔者在前方健脾化痰、理气通络的基础上,加桂枝温阳,白芍柔肝,特别是大剂量白芍柔肝止痛,效果满意。
4 小 结
经方辨证治疗慢性荨麻疹相对比较复杂。笔者认为:临床应注重辨证与辨病相结合,微观辨证与系统辨证相结合,局部辨证与整体辨证相结合,特别重视把现代医学、社会学、心理学及环境医学的新成果纳入中医辨证体系,推动荨麻疹复杂证候的中医临床研究。近年来,周仲英等老专家提出的“复法大方”的治疗原则越来越受到重视,即针对疾病的多重复杂病机,组合运用数种以上治法的治疗用药方法。就慢性荨麻疹而言,在治疗中以《伤寒论》经方为纲,对探析核心病机、有效论治有积极意义。
参考文献
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