寻常型银屑病病因病机和辨证论治经验综述

　　银屑病是临床常见皮肤疾患，一经罹患难于彻底治愈，中医药对于本病的治疗以辨证论治为基础，实行个体化治疗，具有疗效好、不良反应少等优点。中国中医科学院广安门医院皮肤科于1972 年在朱仁康、庄国康等老专家的带领下开始进行中医药防治银屑病的研究工作，取得了较好成绩。为继承、挖掘科内名老中医的学术经验，笔者采用文献医籍整理，病案、病例回顾复习，跟师学习，专家座谈等方式，对朱仁康、张作舟、庄国康、许铣、李博监等科内皮肤科专家及各级医师治疗寻常型银屑病的经验进行分析，并从中提炼辨证论治规律，为规范银屑病中医诊疗常规提供一定的依据。

　　1 病因病机

　　基于中医学整体观念认识皮肤病的发病机理，既注意体表局部的病理改变，又重视体内脏腑气血经络功能失调对皮肤病的影响。笔者在临床中观察到: ( 1) 银屑病患者多为青年人，其生机旺盛，血气方刚，阳热偏盛者居多; ( 2) 皮损形态主要为红斑、丘疹和鳞屑; ( 3) 常伴咽痛、口渴、心烦、便干、溲赤、舌红、苔黄、脉数等症。故“血分有热”为银屑病的主要病因。患者可因受外感六淫，或过食辛辣鱼虾酒酪，或心绪烦扰，七情内伤及其他因素侵扰，使血热内蕴、郁久化毒，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。

　　初发者常因血热毒邪偏盛，热盛生风，风盛化燥，证属 “血热”; 若病邪留恋，风燥日久，毒热未尽，而阴血却已耗伤，以致血燥生风，风盛则燥，肌肤失养，证属 “血燥”; 若病日久，热毒留恋，血热壅滞不退，血受热则煎熬成块，瘀热互结，经络阻隔，证属 “血瘀”。此三证并不完全独立，在银屑病的整个病程中三者相互转化、相互兼夹，临床表现各有偏重。三证之中常可见多种兼夹证候，湿热、热毒、风热、肝郁、阴虚诸证均有所体现，最终形成银屑病复杂多样的临床表现。

　　2 辨证论治

　　2. 1 血热证

　　发病迅速，皮疹以红斑、丘疹为主，部分扩大或融合成斑块，基底鲜红，鳞屑层层，易于剥离，有点状出血，周围绕以红晕。皮损新出者不断，常波及耳孔、乳晕、脐凹、阴部及头面、躯干、四肢伸侧，并可有同形反应。常伴有心烦躁热，咽痛口渴，便秘溲赤，手足心热，舌红、苔黄，脉弦数或滑数。根据 “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”( 叶天士 《外感温热篇》) ，采用清热解毒、凉血祛风法，着重清泻气分毒热，气分毒热得以清泻，波及营血之毒热随之消减。

　　治疗采用克银一方( 土茯苓、忍冬藤、草河车、白鲜皮、北豆根、板蓝根、威灵仙、生甘草) 加减。其中土茯苓甘淡而平，有解毒消肿作用;忍冬藤、草河车、白鲜皮、北豆根、板蓝根均为苦寒之品，为清热解毒之要药; 威灵仙味辛性温，辛能走表，温能通络，可引经达表以清解壅于肌肤之毒热，此外在苦寒药中配以威灵仙，以其辛温兼制苦寒戕伤之弊; 生甘草既能清热解毒，又能调和诸药。八味药配伍，具有清热解毒之功。

　　2. 2 血燥证

　　皮损以斑片状为主，或形如钱币、地图，皮肤干燥，呈淡红色斑块，鳞屑较薄，干燥疏松，抚之即落，甚则皲裂，动辄出血，瘙痒或痛，同时可伴五心烦热、肢体倦怠、头晕少眠等症状，舌淡苔净。毒热未尽，阴血已伤，徒清热解毒则有苦寒化燥之弊，反而更伤阴耗血，如仅滋阴养血润燥，恐敛邪使毒热难解，故应清热凉血与养阴生津并用，以克银二方化裁( 丹参、元参、麻仁、大青叶、北豆根、白鲜皮、草河车、连翘) 。

　　其中丹参苦微寒，能活血养血; 元参甘苦咸寒，能清热养阴解毒; 麻仁润肠通便，滋养补虚，三药合用取其滋阴养血润燥作用。大青叶、北豆根、白鲜皮、草河车、连翘味苦性寒，能清热解毒。

　　以上二组药物，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，适用于血燥证。

　　2. 3 血瘀证

　　病程较长，反复发作，经年不愈，皮损紫暗或色素沉着，鳞屑较厚，有的呈蛎壳状，或伴有关节活动不利，苔薄，舌有瘀斑，脉细涩。为毒热相搏、瘀热互结、脉络不通所致，故用清热凉血、活血消斑之法治之。方用桃红四物汤化裁，方中三棱、莪术、桃仁、红花活血化瘀; 川牛膝、当归尾、丹参养血活血; 地黄、丹皮、赤芍、虎杖、茜草、北豆根清热解毒凉血。以上各味相配，共奏清热凉血、活血消斑之功。

　　笔者认为，银屑病发病的根本原因是各种致病因素导致体内的热毒蕴积，无论证候如何，毒热始终存在，因此清热解毒之法贯通本病治疗的始终。同时强调个体化治疗应体现在疾病发展的不同时期及不同患者的不同兼证中。如进行期多采用清热解毒祛风之品，使热毒从气分而解，配合使用凉血活血药，使血热得平，血瘀得防; 如血瘀与风热同时相伴，则宜重用活血化瘀之品，配以清热解毒祛风之剂，因此时血瘀已转为本病的主要病机，而热毒仍留恋不去，以致瘀热互结为患; 如血虚风燥则宜养血活血为主，佐以清热祛风，使血虚得补，余热得清，则诸证自除。

　　3 兼证的治疗原则及方法

　　根据患者临床表现的侧重点及兼挟证的表现，笔者总结了一系列辨证加减方法。若皮损色红，周围见红晕，伴新出皮疹，为毒热内蕴，重用地黄、丹皮、赤芍，加紫草、土茯苓、龙胆草、白花蛇舌草、大青叶以增强清热解毒之力; 若皮损鲜红，面积较大，鳞屑较厚者，则重用地黄，配以丹皮、赤芍、黄芩、大青叶、紫草以加强凉血作用，或加生石膏、知母以增强清解气分热势之力; 若皮疹泛发全身，融合成大片，渐成红皮病者，为毒热燔灼营血之象，予羚羊角粉冲服，并加生石膏、芦根、白茅根以清热凉血护阴; 若皮损色红灼热，加生石膏、知母; 若皮损坚硬、浸润肥厚者为瘀热结聚之象，予连翘、夏枯草、鸡血藤、元参以清热活血散结; 若皮损呈暗红斑块状，触之厚硬，或见鳞屑较厚者为血瘀之象，选用三棱、莪术、当归、虎杖、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、赤芍以增强活血化瘀之力; 若皮损淡红，鳞屑疏松，为血虚之证，加当归、鸡血藤、怀牛膝、地黄养血活血; 若新皮损多发，切不可用搜风之品，应加强清热凉血之力; 若后期皮损浸润已不明显，干燥鳞屑成层，为瘀热伤阴之象，加地黄、北沙参、麻仁以养阴润燥; 若皮损干裂，鳞屑多而干燥者为阴液亏虚，加北沙参、桃仁、杏仁、麦冬养阴润燥; 若皮损呈斑块状经久不愈，加乌蛇、全虫以增强搜风通络之力。疾病日久，伴有倦怠乏力，气短，胃纳不佳，舌体胖大者，多为气阴两虚之象，加黄芪、党参、太子参、地黄、元参以益气扶正; 畏寒肢冷，皮疹冬季加重者为阳气亏虚，加黄芪、桂枝、附子、细辛温阳散寒。皮疹瘙痒明显者，为血热或血燥生风，加白鲜皮、白蒺藜以清热消风; 鳞屑黏滞，有少许渗出，舌苔黄腻者为湿热之象，加龙胆草、茵陈、泽泻、车前子; 双足或有肿胀，纳差，大便干或稀，口干不欲饮，舌质红，苔厚，脉滑者为脾虚湿困，合用芩连平胃散，选用黄芩、黄连、厚朴、陈皮、苍术以健脾利湿; 痰多者，加全瓜蒌、杏仁理气祛痰; 伴有咽喉肿痛，或皮损于咽喉肿痛后加重者，可加金银花、连翘、牛蒡子、芦根、桔梗、青果、锦灯笼、射干以清热利咽散结。便干是银屑病患者常见症状，可根据不同病情选用生川大黄、大青叶、火麻仁、肉苁蓉、当归等药调之; 烦躁口渴者，加麦冬、沙参、玄参、天花粉、鲜芦茅根、玉竹等，甚者加生石膏、知母、栀子、竹叶等; 五心烦热者，加知母、地骨皮;舌瘦苔净者，加北沙参、石斛、玉竹; 小便黄者，加竹叶、生草梢清热利湿。

　　4 治疗过程中应遵循的原则

　　通过对银屑病病因病机的认识及长期的临床实践观察，在治疗过程中还应遵循以下原则以提高疗效: ( 1) 中医辨证准确: 银屑病的诊断不难，确诊后关键是辨证准确，依其皮损特点和舌象脉象，确定主症及兼夹证候以辨证论治。( 2) 守方不移:只要辨证准确，服药 1 ～ 3 周即可见效，一般需坚持服药 7 ～40 周。( 3) 改变药量: 若服药 1 ～3 周疗效不理想，可适当加重用量，如土茯苓可用至40 g 左右，草河车、白鲜皮可增至 30 g。( 4) 及时调换方剂: 如在治疗过程中血热证经克银一方治疗一段时间后已见效果，再服皮损将变化不大;若皮损已由鲜红转变为红褐或淡红，变为血燥证，则用克银二方治疗。但在治疗过程中复感外邪或饮食不当，皮损加重或又有新起皮损，此时可加重克银二方中清热解毒药的用量，或改用克银一方调治。

　　参考文献
　　
　　［1］ 周淑维，宋坪，刘瓦利 . 庄国康教授治疗银屑病经验［J］． 中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3( 1) :37-38.
　　［2］ 马桂琴，于彬． 李博监教授辨治银屑病经验简介［J］．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2012，11 ( 2) :125-126.
　　［3］ 王俊慧，刘瓦利，闫雨荷，等 . 清热凉血解毒法治疗寻常型银屑病血热证的重复测量分析［J］． 辽宁中医，2011，38( 1) : 29-31.
　　［4］ 黄敏 . 刘瓦利主任医师治疗寻常型银屑病的辨证用药经验［J］． 2006，( 1) : 35-36.
　　［5］ 宋坪，李博监 . 从血论治诸法合用 朱仁康研究员治疗银屑病经验( 一) ［J］． 中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3( 1) : 1-2.