中医学角度对银屑病病因病机及辨证论治的研究

　　银屑病属中医学“白疕”的范畴，是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病。中医学文献记载的“松皮癣”、“干癣”、“蛇虱”、“白壳疮”、“银钱风”等病，描述的症状与现代医家所描述的银屑病基本接近。如《诸病源候论·疮病诸候·干癣候》载: “干癣但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也”。

　　明·申斗垣《外科启玄》载“白壳疮者即癣也，……皆因毛孔受风湿之邪所生外。”

　　银屑病作为病名始载于清代《外科大成·卷四》: “白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮，俗呼蛇虱。”

　　清·潇晓亭《疯门全书》称银屑病为“银钱风”，描述本病为“块如钱大，内红外白，刺之无血，白色如银，先发于身，后面部，隐隐在内”。清·许克昌、毕法合编的《外科证治全书》一书中，对其进行更详细的描述: “白疕，一名疕风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒”。银屑病特点是在红斑上有松散的银白色鳞屑，抓之有薄膜及露水珠样出血点。病程长，反复发作，不易根治。近年来中医药治疗银屑病的研究进展甚多，现将古代文献记载与近代中医学者提出的银屑病病因病机及辨证论治相结合，综述如下。

　　1 病因病机

　　1. 1 古代医家对银屑病病因病机论述 明清以前多注重外因的作用，认为银屑病多因风、寒、暑、湿、燥、火等外邪引起，如《外台秘要》载: “病源癣病之状，皮肉瘾疹如钱文，渐渐镇长，或圆或斜，痒痛，有匡郭……皆由风湿邪气客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生，则血气否涩，发此疾”。

　　《圣济总录》载: “……其病得之风湿客于腠理，搏于气血，气血否涩。”

　　以上论述认为本病多为风寒湿邪入于腠理，影响了气血的运行，导致气滞血瘀而发病。金元时期受刘完素火热论影响，认为“六气皆从火化”，“五志过极皆能生火”。《刘完素医学全书》记载: “人之疮肿，因外热内虚所生也，为风湿之所乘，则生疮肿。然肺主气，侯于皮毛，脾主肌肉，气虚则肤腠开，为风湿所乘，脾气温而内热，则生疮也。”

　　以上论述表明，当时对皮肤病的病因认识上突出了火热的重要地位，首先认识到热邪在皮肤病发病中的作用，并提出肺脾在皮肤病发病中的重要性。到了明清时期，强调人体内在的脏腑功能变化，指出银屑病的发病是由内因、外因共同作用导致。清·《医宗金鉴·外科心法要诀》记载: “白疕……由风邪客皮肤。亦有血燥难容外。”

　　明清时期对于银屑病认识的发展，为近现代医家对于银屑病病因病机的进一步研究奠定了坚实的基础。

　　1. 2 近现代医家对银屑病病因病机论述 随着对银屑病研究的不断深入，对银屑病病因病机的论述不断发展、完善。

　　到了近现代，对于银屑病病因的阐释颇多，有血热、血燥、血瘀、血虚、热毒、寒湿、风湿、毒热、脓毒、脾虚、肾虚等。但汇综许多医家观点，结合大量文献研究及临床辨证等，对于银屑病病因的认识，得到大家推崇的主要是从血热、血燥、血瘀、血虚 4 个方面论述。其中，血热是主要病因。从血热立论的医家主要以赵炳南和朱仁康为代表。赵炳南老中医认为本病的发生，血热是机体和体质的内在因素，是发病的主要根据。然而血热的形成是与多种因素有关的，可以是由于七情内伤，气机郁滞，郁久化火，以致心火亢盛，热伏营血; 或因饮食不节，过食腥荤动风的食物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热。外因方面主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病。若风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。朱仁康老中医认为“血分有热”是银屑病的主要原因，由于平素血热，外受风邪，而致血热生风，风盛则燥，风燥日久，伤阴伤血，而致阴虚血燥，肌肤失养。从血燥立论的医家以杨嘉鑫为代表。杨嘉鑫老中医认为，风寒湿热等各种原因引起五脏功能失调，耗伤营血，营血亏虚，生风生燥，肌肤失养，导致本病。从血瘀而论的医家以丁履伸为代表，丁履伸教授认为中医理论一般认为一切外来风热之邪，侵袭肌肤，邪气结聚在肌肤腠理，致使气血运行失调，气滞血瘀，皮肤失去濡养，从而发生肌肤甲错，皮疹鳞屑等症。从血虚而论的医家以顾伯华为代表。顾伯华老中医认为本病因营血亏损，生风生燥，肌肤失养所致。初起多夹有风寒或风热之邪侵袭皮肤，阻于肌表而生，也有兼因湿热蕴积，阻于肌表而成; 病久则气血耗伤，血虚风燥、肌肤失养; 或因营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌表而成; 或因肝肾不足，冲任失调，更使营血亏虚。除了以上 4 点，还有很多其他不同的观点。如孙步云老中医根据银屑病冬病夏愈或冬重夏轻的特点，认为本病与先天肾精亏损，阴寒毒邪侵肤有着密切关系。肾之元阴元阳能对肌肤起着滋润温煦作用，肾亏则皮肤腠理失固，气血失和，阴阳失调，前人有“气血得寒则凝，得温则行”之说，冬天阴寒较重，阴寒毒邪侵肤，腠理气血凝滞，脉络受阻，血行不畅，寒闭热伏，阳气不得外达，蕴久化热，出现一派血热、血虚、风燥、血瘀之征。杨志波医家认为本病与精神因素密切相关，情志刺激，气机壅滞，郁之化火，热毒蕴伏营血，而致经脉阻滞，气血凝结，血热蕴伏，外发肌肤而致红斑、丘疹、鳞屑叠起。

　　2 辨证论治

　　2. 1 古代医家对于银屑病的治疗

　　2. 1. 1 内治法 唐代孙思邈《备急千金要方》中载: “烧蛇蜕一具酒服”，“治癣用菖蒲一味”，主要是祛风除湿。宋代《圣济总录》中“乌蛇丸”( 乌蛇、天麻、槐叶、附子、白附子、干蝎、白僵蚕、羌活、乳香、没药、苦参) ，以祛风散寒除湿为治法。金元时期《丹溪心法》提出用防风通圣散( 防风、当归、川芎、赤芍、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝各 6g，芥穗、白芷、栀子、黄芩、生石膏、滑石、桔梗、甘草各 3g) ，去大黄、芒硝，加浮萍、皂角刺以祛风清热燥湿。明代《外科正宗》

　　治疗“初起用消风散( 当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、黑芝麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏各一钱，甘草、木通各五分) ，加浮萍一两，葱、豉作引，取汗发散。久之服首乌丸、蜡矾丸”。清代许克昌、毕法合撰的《外科证治全书》载: “因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此于血虚体瘦之人，生血润肤饮( 生熟地各四钱、天麦冬去心各两钱、天花粉一钱五分、当归三钱、黄芪四钱、升麻一钱、黄芩一钱、桃仁六分、红花六分) 主之”。

　　2. 1. 2 外治法 在唐宋时期，治癣外用药多以祛风除湿为主，如唐代《外台秘要》治癣外用“独活根去尖一把，附子二枚，以好酒和涂之。三日乃发。……先以皂荚汤洗拭令干然后敷药便愈”。宋代《圣济总录》治癣外用“楝实洗方”( 楝实、楝叶及嫩枝、凌霄叶及藤、丹参、枳壳、蛇床子、地榆、皂荚、苦参) ，以祛风清热燥湿。到了元明清时期，治癣外用药多以解毒除湿为主，如元代《世医得效方》治癣外用“胡粉散”( 胡粉一分、砒霜粉少许、大草乌一个生用、硫磺一分、蝎梢七枚、雄黄 1 分、斑蝥 1 一个、麝香少许为末，先用羊蹄根散蘸醋外搽次用药少许敷之) ，以解毒除湿。明代《外科正宗》治癣“外搽土大黄膏( 硫磺、生矾各四两，点川红椒二两为末，土大黄捣汁调和) ”。清代《医宗金鉴》治疗银屑病“以猪脂、苦杏仁等分共捣绢包擦之俱效”。由于古代医家对于银屑病没有一个明确的定义，根据古代医书的描述，一部分癣如干癣、松皮癣等，其症状与现代医家所述的银屑病症状有很多相似的地方，故治疗上一部分癣可以参考以上古代医家的治疗。

　　2. 2 近现代医家对于银屑病的治疗

　　2. 2. 1 内治法 赵炳南老中医将本病分为血热和血燥两型。血热型相当于寻常型银屑病进行期。治疗宜清热凉血活血，选用经验方( 白疕一号) : 生槐花一两、紫草根五钱、赤芍五钱、白茅根一两、大生地一两、丹参五钱、鸡血藤一两。

　　若风盛者，可加刺蒺藜、防风等; 若夹杂湿邪者，可加薏苡仁、土茯苓等; 若热盛者，可加胆草、大黄等; 血瘀者可加红花。血燥型相当于寻常型银屑病静止期。治疗宜养血润肤、活血散风，选用经验方( 白疕二号) : 鸡血藤一两、土茯苓一两、当归五钱、干生地五钱、威灵仙五钱、山药五钱、蜂房五钱。若兼脾虚内湿者，加白术、茯苓等; 阴虚内热者加知母、黄柏等; 痒感明显者加白鲜皮、地肤子等; 血虚明显者，加熟地、白芍等。朱仁康老中医将本病分为血热、血燥、风湿、毒热 4 型。血热型多血热内盛，外受风邪，伤营化燥。

　　治宜凉血清热解毒，予土茯苓汤( 经验方) : 生地 30g、紫草15g、生槐花 30g、土茯苓 30g、蚤休 15g、白鲜皮 15g、大青叶15g、山豆根 9g、忍冬藤 15g、生甘草 6g。血燥型多风燥日久，伤阴耗血。治宜养血活血、滋阴润燥。药用: 生熟地各 15g、当归 12g、丹参 12g、桃仁 9g、红花 9g、玄参 9g、天麦冬各 9g、麻仁 9g、甘草 6g。风湿型多风湿阻络，伤营化燥。治宜祛风除湿，润燥活血通络。药用: 桂枝 9g、当归 12g、赤芍 12g、知母 9g、桑寄生 9g、防风 9g、桑枝 15g、怀牛膝 9g、忍冬藤 15g、络石藤9g、鸡血藤30g、甘草6g。毒热型多风湿热之邪，郁久化毒。治宜理湿清热、搜风解毒。药用: 乌蛇 9g、秦艽 9g、漏芦 9g、大黄6g、黄连9g、防风6g、生槐花9g、土茯苓30g、苦参9g、苍白术各 9g、白鲜皮 9g。顾伯华老中医将本病分为风寒、风热血热、湿热蕴积、血虚风燥、血瘀、肝肾不足、火毒炽盛 7 个证型。常用药物: 净麻黄、川桂枝、制川乌等。如肝肾不足型女子伴有冲任不调症状时，可选用熟地、当归、白芍等。

　　2. 2. 2 外治法 赵炳南老中医主张血热型外用普连膏、清凉膏等。血燥型外用 10% ～ 20% 京红粉软膏、2. 5% ～ 25%黑豆油软膏等。另外，赵老中医还主张用楮桃叶或侧柏叶适量煮水泡浴。其认为楮桃叶甘凉无毒，功能祛风除湿，清热杀虫，润肤止痒，泡浴后，外用药膏，更能发挥其外用药效能。朱仁康老中医认为进行期外用玉黄膏加黄柏末，静止期外用红粉膏或红油膏。外治法另外还有中药浴( 如选金银花、野菊花、苦参等) 、硫磺浴、谷糠浴等。

　　3 辅助疗法

　　在中药内服兼外用治疗下，根据不同的证型，尚可采用针灸治疗做为辅助手段，可辨证选择风池、曲池、血海等穴，并根据皮损部位选择组穴，分别用捻转泻法、迎随泻法、平补平泻等。另外还有艾灸疗法、耳针疗法、皮肤针疗法、穴位注射疗法、放血疗法、拔罐疗法等。4 问题与展望银屑病是一个较难攻克的皮肤病，尽管很多医家对此做出了很多的努力，也收到了一定的效果，但是目前对于银屑病的认识还不是十分清楚，还没有哪一种药物能够完全控制本病的发生和进展，需要对银屑病的病因病机作出进一步的研究，望、闻、问、切更加仔细深入，辨证方面更加全面，因时、因地、因人制宜。除了从血进行辨证论治，还可以进一步研究根据经络、脏腑、六经、卫气营血等进行辨证论治; 除了从中医的整体观进行研究外，还可以从中医的微观方面进行研究、从中医的玄府理论进行研究。在治疗方面，需要研制出更有效、服用更方便且毒副作用更小的治疗方法。

　　参考文献
　　
　　［1］ 隋·巢元方 . 诸病源候论·疮病诸侯·干癣侯［M］. 北京: 人民卫生出版社，1955，35: 185.
　　［2］ 明·申斗垣. 外科启玄［M］. 北京: 人民卫生出版社，1955，7:53.
　　［3］ 清·祁坤. 外科大成［M］. 上海: 上海卫生出版社，1957，4:337.
　　［4］ 清·萧晓亭 . 疯门全书［M］. 上海: 上海科技卫生出版社，1959: 15.
　　［5］ 清·许克昌，毕法 . 外科证治全书［M］. 北京: 人民卫生出版社，1961，4: 150.
　　［6］ 李曰庆 . 中医外科学( 2 版) ［M］. 北京: 中国中医药出版社，2007: 183.