军队与地方医保医疗保障及医疗消耗补偿模式

　　为探讨军队医疗保障及医疗费用补偿模式，对2012 年度军队伤病员与地方医保患者门诊、住院医疗费用进行对比分析。

　　1 材料和方法

　　1. 1 资料来源 某医院 2012 年度门诊、出院患者（ HIS 系统） 相关后台数据库，收治伤病员统计报表，同期财务报表等。

　　1. 2 分析内容 军队伤病员与城镇职工医保总费用、医保统筹费用的门诊、住院人均、日均、项目费用对比；常见病种的费用对比； 军地医疗费用补偿模式对比。

　　1. 3 分析方法 主要用于基本情况、人均费用和日均费用及药品费、材料费对比分析等。

　　2 军队与地方医保患者费用分析

　　2. 1 门诊费用分析 某医院军队伤病员门诊人均用费低于医保人均费用。从门诊项目费用构成来看，军队与医保患者药品费存在显着差异。军人药品费占军人门诊医疗费用 35. 41%,医保药品费占医保门诊医疗费用的 30. 74%; 军人检查费占军人门诊医疗费用36. 04% ,医保检查费占医保门诊医疗费用的 19. 32% .

　　2. 2 住院费用分析

　　2. 2. 1 住院患者人均费用分析 从人均费用来看，军队伤病员人均费用 1 303 元，医保人均费用 4 157 元，军队伤病员人均费用是医保人均费用的 31. 34%.军队住院伤病员中费用最高的是师职干部人均费用2 251元，其次为团以下干部人均 1 201 元和战士人均费用 1 183 元。

　　2. 2. 2 住院患者日均费用分析 军队住院患者日均费用 217 元，医保住院患者日均费用 425 元，军队住院患者日均费用是医保患者的 51.06%.

　　2. 2. 3 住院患者费用项目构成分析 军队与医保患者除药品费、材料费存在明显差距外，其他项目费用构成均无显着差异。一是药品费，军队伤病员药品费占住院医疗费用 12. 97%,医保药品费占住院医疗费用42. 39% ; 二是材料费，军队伤病员材料费占住院医疗费用 2.56%,医保材料费占住院医疗费用 8. 52%; 三是治疗费，军队伤病员治疗费占住院总费用 24. 23%,医保治疗费占住院总费用 18.29%.

　　3 军队与地方医保医疗保障及医疗消耗补偿模式

　　3. 1 地方城镇职工医疗保障及补偿模式

　　3. 1. 1 城镇职工医疗保障模式 某市城镇职工医疗保险的起伏线标准为 400 元，甲类药品全部纳入比例报销，乙类自付 15%,丙类药品全部自费。

　　3. 1. 2 医疗机构医疗补偿模式 地方医保采取的是“第三方付费”补偿模式，患者住院补偿实行直通车报销，出院时只需支付自付费用，其他医疗费用由医院与医保处结算。2012 年八月份，市医保处更换了新的医保系统，实行网上结算，每月对收治医保患者进行网上核查，对违反医保管理规定的费用进行扣款，每月预留核拨金额的 10%作为保证金，年底再根据考核评分进行一定比例的拨款。

　　3. 2 军队医疗保障及医疗补偿模式

　　3. 2. 1 军队人员的医疗保障模式 军队在提高医疗经费标准、持卡就医、大病统筹、特殊身份类别人员实报实销、医疗特殊项目补助经费的基础上，主要实行军人免费医疗、随军家属优惠医疗和职工参加社会报销医疗的分类保障模式[1]

　　.

　　3. 2. 2 军队医院医疗补偿模式 对军队医院诊治的军队伤病员医疗补偿发生主要是，按军队人员类别、住院天数折算成年均床位数乘以相应标准得出相应补偿金额，由医院先行垫支，按财务供应渠道一年一次逐级向上计领。对总部规定的特殊病种、实报实销人员经费由医院汇总上报，上级机关核实后再行支付。从目前来看，上级拨付给医院的军队伤病员医疗经费补偿相对不足，不足部分由医院通过对外诊治地方患者获得的医疗收益弥补[2].

　　4 讨 论

　　4. 1 军队人均药品费和材料费显着低于医保 通过数据比较可以看出，军队人均费用明显低于医保患者，显着存在差异： 主要项目为药品费和材料费。究其原因，军队患者大部分为青壮年，老年病、慢性病患者较少； 同时单病种居多，如上呼吸道感染、急性气管炎、胃肠炎、腰椎间盘突出等常见病，而医保患者复合病种较多，如高血压、糖尿病、冠心病、肺部感染，急需手术的患者较多，所以导致药品费和材料费较高。

　　4. 2 军队低费用病种显着多于医保 本院是一所驻军医院，平时负责部队医疗保障。官兵无论病情轻重，均到驻军医院以上诊疗，分级救治执行不到位，存在过重后送，造成驻军医院收治军人病种严重程度偏低。相对而言，医保患者不论病情轻重均需交纳 400 元门槛费，虽为同一病种，地方患者只有符合入院指征时方能住院，这与一些病种数量、费用的差异呈显着正相关。

　　4. 3 军地医疗消耗补偿模式改革 现行军队医疗消耗补偿模式，包括对军队人员门诊就诊，病种病情、突发疫情等补偿，卫生事业费的保证率偏低，补偿方式尚需改进。地方医保按项目付费机制诱导的过度医疗，费用不断增长已成为焦点[3].“国家新医改”提出积极探索实行人头付费、按病种费用、总额预付等方式。

　　军队可借鉴国家医改“第三方付费”之成功经验，探索军队医疗保障及医疗费用补偿模式。

　　参考文献

　　[1] 高 社。 军队医疗消耗实行“第三方付费”模式探析[J]. 解放军卫生经济管理，2010,2（ 1） : 1 -4.
　　[2] 张丽君。 军队医疗消耗“第三方付费”模式探讨[J]. 解放军卫生经济管理，2010,2（ 2） : 102 -103.
　　[3] 张迎媛，张正华，常文虎，等。 军北京市医疗费用支付方式的现状及问题分析[J]. 中华医院管理杂志，2008,24（ 3） :445 -447