易通汤治疗气虚血瘀型缺血性卒中34例疗效观察

　　我国是卒中高发国家，卒中是高发病率、高病死率、高 致残率的疾病，卒中患者中 2/3 以上留有不同程度的残疾。缺血性卒中在卒中患者中占据相当大的比例，50岁以上男性发病较多，常于休息、静止或睡眠时发病，常有头晕、一侧肢体麻木或无力等先兆症状，最终出现偏瘫、失语等。缺血性卒中是一个高度异质性的疾病，病因千差万别，层层递进地分析其疾病特点及发病机制，结合患者全身状况进行完整全面的临床评价，是进行个体化针对性治疗的前提和基础。整体观念和辨证论治是中医理论的精髓，辨证论治符合当今“个体化、针对性”治疗的理念，我们对大量卒中患者进行中医辨证分型后发现，在急性期过后多数缺血性卒中患者属于气虚血瘀型。此型患者多表现为半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌歪斜，气短乏力，偏身麻木，饮食呛咳等。2010 －01—2011 －12，我们在西医常规基础上加用易通汤治疗气虚血瘀型缺血性卒中34 例，并与单纯西医常规治疗 32 例对照，观察对神经功能缺损的影响，结果如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料
　　
　　全部 66 例均为河北省晋州市中医院内科住院患者，随机分为 2 组。治疗组 34 例，男 18 例，女 16例; 年龄 50 ～70 岁，平均年龄( 60．20 ±4．20) 岁; 病程14 ～28 d，平均病程( 20 ± 5． 30) d; 合并原发性高血压 10 例，2型糖尿病 6 例。对照组 32 例，男 17 例，女 15 例; 年龄50 ～ 70 岁，平均年龄( 61． 15 ± 3． 30) 岁; 病程 14 ～ 28 d，平均病程( 21 ± 4． 25) d; 合并原发性高血压 12 例，2 型糖尿病 8 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义 ( P ＞0． 05) ，具有可比性。

　　1． 2 病例选择

　　1． 2． 1 诊断标准
　　
　　1． 2． 1． 1 西医诊断标准 参照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010”和“各类脑血管疾病诊断要点”。①急性起病; ②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损; ③症状和体征持续数小时以上; ④脑 CT 或 MＲI 排除脑出血和其他病变; ⑤脑 CT 或 MＲI 有梗死病灶。

　　1． 2． 1． 2 中医诊断标准 参照“中风病诊断与疗效评定标准”( 试行)。①主症: 半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜; ②次症: 头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调; ③起病方式: 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状; ④发病年龄: 多在40 岁以上; 具有 2 个主症以上，或 1 各个主症 2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊; 不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。中医“气虚血瘀证”诊断标准半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，气短乏力，自汗出，舌质黯淡，苔白腻或有齿痕，脉沉细涩。

　　1． 2． 2 纳入标准 ①年龄 55 ～ 75 岁; ②西医: 符合西医缺血性卒中诊断且属于恢复期; ③中医: 符合中风诊断标准且中医辨证属气虚血瘀证，或证型兼夹，以气虚血瘀为主要证型者。

　　1． 2． 3 排除标准 ①不符合中、西医诊断; ②急性期患者( 发病 14 d 以内) ; ③中医诊断证型兼夹较多，有气虚血瘀证的表现，但不以其为主要证型者; ④严重心、脑、肝、肾疾病及精神疾病。

　　1． 3 治疗方法

　　1． 3． 1 对照组 予拜阿司匹林肠溶片( 拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20080078) 100 mg，早 1 次口服，兼配合静脉滴注活血化瘀、改善循环及营养脑神经药物常规治疗。

　　1． 3． 2 治疗组 在对照组基础上加服自拟易通汤。药物组成: 黄芪 30 ～60 g，当归 10 ～ 20 g，川芎 10 ～ 15 g，桃仁10 ～ 15 g，鸡血藤 15 ～ 30 g，丝瓜络 20 ～ 30 g，淫羊藿 10 ～15 g，肉苁蓉 10 ～ 15 g，肉桂 6 ～ 10 g。气虚甚者加党参10 ～ 20 g; 血瘀甚者加水蛭 6 ～ 10 g、地龙 10 ～ 15 g; 兼血虚者加丹参 20 ～30 g; 下肢痿弱甚者加续断 15 ～ 20 g、桑寄生 15 ～ 25 g、牛膝 15 ～ 20 g; 兼有言语不清者加石菖蒲15 ～ 20 g、远志 15 ～ 20 g; 阳气不足、畏寒肢冷者加桂枝10 ～ 15 g、附子 6 ～ 10 g。日 1 剂，水煎取汁 300 mL，分早、晚 2 次温服。

　　1． 3． 3 疗程 2 组均以 14 d 为 1 个疗程，观察 2 个疗程。

　　1． 4 观察指标及方法
　　
　　观察比较 2 组治疗前、后患者神经功能缺损程度评分的变化，并统计疗效。治疗前后检测患者肝、肾功能及血、尿常规的变化。

　　1． 5 疗效标准
　　
　　基本痊愈: 神经功能缺损程度评分减少91% ～ 100% ，病残程度为 0 级; 显着进步: 神经功能缺损程度评分减少 46% ～90%，病残程度为 1 ～ 3 级; 进步: 神经功能缺损程度评分减少 18% ～ 45%; 无变化: 神经功能缺损程度评分减少或增加 18% 以内; 恶化: 神经功能缺损程度评分增加 18%以上。

　　1． 6 统计学方法
　　
　　应用 SPSS 13． 0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，进行 t 检验; 计数资料率的比较采用 χ2检验。以 P ＜0． 05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2． 1 2 组疗效比较 见表 1。【表1】

　　
　　由表 1 可见，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05 ) ，治疗组疗效优于对照组。

　　2． 2 2 组治疗前后神经功能缺损程度评分比较 见表 2。【表2】

　　
　　由表 2 可见，2 组治疗前神经功能缺损评分差异无统计学意义( P ＞0． 05) ; 2 组治疗后神经功能缺损评分均减少，与治疗前比较差异具有统计学意义( P ＜ 0． 05) ，且治疗组较对照组减少显着( P ＜0． 05) 。

　　2． 3 2 组不良反应 2 组治疗前后肝、肾功能及血、尿常规均未发现明显异常变化，患者服药期间均未出现不良反应。

　　3 讨 论

　　缺血性卒中常伴有不同程度的神经功能缺损，根据临床表现可分为: ①短暂脑缺血性发作( TIA) : 发作性神经功能缺失，持续数分钟至 2 h，恢复后无后遗症，可反复发作; 颈动脉系统 TIA: 肢体无力至瘫痪，感觉或语言障碍，单眼黑朦，少数有意识障碍; 椎动脉系统 TIA: 眩晕、复视、步态不稳、耳鸣、听力和吞咽障碍等。②可逆性缺血性神经功能缺损: 表现同 TIA，但持续时间超过 24 h，可达数日至 3 周，可逐渐完全恢复。③进展性卒中: 神经功能缺损在几小时至几天内仍在发展，呈阶梯式加重。④完全性卒中: 神经功能缺失症状在发病 6 h 内达高峰，持续 3 周以上，常伴意识障碍。通过单纯的抗凝、改善循环治疗，部分轻症患者神经功能缺损能够完全恢复，但大多患者会遗留不同程度的后遗症。

　　卒中属于中医中风范畴，是以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆而仅以歪僻不遂主要表现的疾病。依据其自汗出、气短乏力、偏身麻木等特点，可辨证为气虚血瘀证。中医认为，患者平素气血亏虚，阴阳失调，加之忧思恼怒，嗜酒肥甘，房室劳累，外邪侵袭，以致气血逆乱，瘀阻脉络，蒙蔽清窍而致本病发生，年老正虚是发病主因。《杂病源流犀烛·中风源流》云: “人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病。”年老气血本虚，加之内伤积损，或纵欲伤精，或久病气血耗伤，气虚则血行不畅，脑脉瘀阻。中风患者恢复期大多属于气虚血瘀证。我们自拟易通汤以黄芪为君，黄芪性甘、微温，归脾、肺经，为补气要药，气足则能助血行。当归甘温质润，补血圣药，补血活血; 川芎辛散温通，为血中之气药，配黄芪使其补而不滞。共为臣药。桃仁、鸡血藤、丝瓜络皆为活血化瘀通络之品; 淫羊藿、肉苁蓉、肉桂温补肾阳，壮元气之根。共为佐使。诸药合用，益气活血，温补肾阳，正气充，元阳足，瘀血化，功能健。

　　现代药理研究表明，黄芪可扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑微循环，降低血液黏稠度，降低血小板聚集率，增强红细胞变形能力，清除自由基，抗氧化，增强脑细胞耐缺氧能力，增强受损脑细胞的修复功能; 川芎生物碱成分川芎嗪能降低血小板表面活性，抑制体内外血小板聚集，对已聚集的血小板有解聚作用，从而可预防血栓形成，能扩张外周血管，改善心、脑微循环，还可促进神经元前体细胞直接迁移至缺血皮质和纹状体，能通过促进神经元前体细胞的迁移对脑缺血后脑功能的自身恢复起重要作用; 当归提取物能增强脑细胞抗氧化能力，激活神经信号传导途径，促进内皮型一氧化氮合酶的表达，保护对抗内皮细胞受到氧自由基的损伤; 淫羊藿所含淫羊藿苷对增殖血管平滑肌细胞有促进凋亡作用，能显着增加家兔和狗脑血流量，降低脑血管阻力，可扩张血管平滑肌而增加实验动物脑血流量，保护脑缺血损伤，其总黄酮同样对脑缺血有保护作用; 肉苁蓉总苷提高能增加实验小鼠记忆力，可能与增加脑自由基清除酶活性，防止脂质过氧化，防止脑萎缩，保护神经功能有关。

　　本研究结果表明，易通汤对气虚血瘀型缺血性卒中患者临床疗效明显优于单纯西医常规治疗，可有效地改善患者神经功能缺损程度，改善临床症状，提高其生活质量。

　　中药的多靶点、多角度、多层次、多环节的作用机制，为治疗和预防卒中提供良好机遇，是今后最有前途的干预卒中治疗的途径之一。

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