临床药师参与脑分水岭梗死患者治疗全过程的研究

　　进展性脑梗死 （stroke in progression, SIP） 是指发病后经临床治疗仍进行性加重的梗死 , 病情进展一般发生在发病后6 h~1 周。患者在发病数小时或数天内出现神经功能恶化 ,从而导致致残率和病死率高。脑分水岭梗死又称边缘带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死[1].本文介绍临床药师参与脑分水岭梗死患者住院期间的药物治疗全过程。临床药师利用自身的专业优势 , 协助医师提高药物治疗的安全性和有效性 , 使患者获得优良的医疗服务。现报告如下。

　　1 临床资料
　　
　　患者 , 男 , 70 岁 , 身高 170 cm, 体重 70 kg.因“发作性左侧肢体无力 3 h, 加重 1 h 余”于急诊收入病房。患者在 7:00活动中突发左侧肢体无力 , 左上肢不能抬起 , 左下肢无力站立、行走 , 约 1 h 后 （8:00） 基本恢复 , 不伴头晕、头痛、恶心、呕吐。在大约 8:30 时再次出现左侧肢体无力 , 并逐渐加重 ,伴言语不清 , 无肢体抽搐 , 无大小便异常等 , 10:00 遂来急诊就诊。体格检查 :血压 155/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

　　神清 , 言语欠清 , 双肺呼吸音粗 , 双下肺可闻及少许湿啰音 ,余内科检查无特殊发现。神经系统检查见左鼻唇沟浅 , 伸舌左偏 , 左上肢肌力 0 级 , 左下肢 IV 级 , 左上肢深浅感觉减退 ,右侧肢体肌力Ⅴ级 , 双巴氏征 （-）。头颅 MRI+DWI :右侧半卵圆中心新鲜梗死。患者既往诊断为矽肺 1 年余 , 平素常有咳嗽 , 咳白痰 , 活动后喘息 ;确诊 2 型糖尿病 1 年 , 给予阿卡波糖控制血糖 , 血糖控制良好 ;20 余天前因矽肺合并感染急诊住院治疗 （ 具体治疗药物不详 ）， 住院期间出现短暂性脑缺血发作 （TIA）， 未遗留肢体功能障碍 , 检查发现颈部动脉狭窄 , 并发现前列腺增生 , 给予甲磺酸多沙唑嗪控释片治疗 ,发现血压偏高 , 未予处理。患者否认吸烟史 , 偶饮酒。否认其他疾病和家族遗传病史 , 否认药物过敏史 , 否认近期输血史和疫苗接种史。诊断 :脑梗死 （ 右侧大脑中动脉 ）， 2 型糖尿病 , 良性前列腺增生 , 矽肺。

　　2 药物治疗方法
　　
　　入院后完善各项相关辅助检查 , 第 2 天患者病情进一步加重 , 考虑患者为血管狭窄基础上脑血栓形成 , 给予抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷两药联合进行治疗 , 并密切关注出血征象及实验室检查 , 住院期间未出现出血风险 ;给予调脂药物阿托伐他汀钙片和普罗布考片抗氧化稳定斑块 ;患者纤维蛋白原升高 , 给予降纤药物巴曲酶治疗 , 改善微循环药物马来酸桂哌齐特注射液 , 治疗期间患者肝功能一度异常 , 停用马来酸桂哌齐特注射液 , 再次复查肝功能恢复正常 ;给予阿卡波糖控制血糖 , 住院期间血糖控制良好 ;给予普适泰片和非那雄胺片治疗良性前列腺增生 ;患者入院前检查见颈部血管明显狭窄 , 入院后考虑该患者为低灌注引起的脑血栓形成 , 未给予降压处理 , 并给予了扩容治疗和降颅压治疗 ;患者既往矽肺 , 入院后合并感染 , 给予头孢哌酮 / 舒巴坦钠抗感染治疗 ;住院期间还给予了保肝、补钾等对症支持治疗。患者住院 16 d 病情稳定 , 转入血管介入科进行颈部血管扩张术及支架术。

　　3 药物治疗分析
　　
　　在患者的药物治疗过程中 , 临床药师通过建立药历 , 从患者治疗的有效性、安全性等方面制定药学监护计划 , 密切关注患者病情 , 并根据病情变化与医师共同调整治疗方案。

　　抗血小板聚集、稳定斑块治疗 :该患者入院第 1 天给予硫酸氢氯吡格雷片 75 mg, 1 次 /d, 第 2 天加用阿司匹林肠溶片 100 mg, 1 次 /d.患者入院时病情呈间断逐渐进展 , 结合近日患者曾出现过 TIA, 并结合患者影像学检查 , 第 1 天给予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集 , 符合指南要求。入院第 2 天患者病情呈进展性加重 , 加用阿司匹林肠溶片 , 当日颈部血管彩超检查显示双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成 , 右侧颈内动脉闭塞 （ 急性期 ）， 左侧颈内动脉轻度狭窄 , 两侧颈总动脉均可见低回声斑块 , 双侧椎动脉未见异常。综合考虑该患者脑缺血加重 , 加用阿托伐他汀 60 mg/ 次 , 并加用普罗布考以稳定斑块。结合该患者病情 , 头颅 CT、MRI 和颈部血管彩超 , 考虑为血管狭窄基础上继发血栓形成 , 因此加强抗血小板聚集和强化稳定斑块治疗。药师在该药物治疗中主要关注了抗血小板聚集和他汀药物的安全性 , 首先交待患者正确服用药物阿司匹林肠溶片的方法 , 不可掰开或咬碎 , 并在睡前服用。强调睡前服用可以保证在空腹状态下胃 pH 值保证足够的酸性 , 使肠溶片顺利进入碱性肠道环境释放 , 减少对胃的刺激从而保护了胃黏膜 , 并保证药物的峰值浓度 （Cmax）在清晨发挥更加有效的作用。交待患者自身关注药物可能带来的不良反应 , 跟患者说明关注要点 , 比如牙龈出血、皮肤出现瘀斑等情况。在整个住院期间 , 患者肝功能一度异常 ,排除他汀等药物相关性 , 药师分析可能与马来酸桂哌齐特注射液相关 , 停用后给予保肝治疗 , 再次复查肝功能恢复正常 ,出院时患者肝功能正常。

　　控制血糖 , 对症支持治疗 :患者既往糖尿病史 , 本次入院后患者餐后血糖水平一直较高 , 给予患者阿卡波糖一日三餐服用 , 交待患者服用时与前几口食物一起咀嚼 , 患者餐后血糖维持平稳。使用甲磺酸多沙唑嗪控释片时应用足量的水将药片完整吞服 , 不得咀嚼、掰开或碾碎后服用 , 药师给予患者特别交待 , 以保障服药安全性和有效性。患者既往矽肺 ,入院后合并感染 , 给予头孢哌酮 / 舒巴坦钠抗感染治疗 , 用药期间注意患者的凝血功能变化。

　　4 小结
　　
　　随着现代临床治疗的发展趋势 , 要求临床药师必须发挥本身特有的价值 , 为医师、护士、患者及时提供更新、更准确的药学信息 , 提高患者的服药依从性 , 提高临床用药治疗的安全性和有效性。

　　参 考 文 献
　　
　　[1] 吴江 . 神经病学 . 北京 :人民卫生出版社 , 2006:169.