肝豆状核变性患者临床及头颅MRI资料分析

　　肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD) 又称威尔逊氏病(wilsons disease，WD) ，是一种由 ATP7B 基因突变或缺失导致的常染色体隐性遗传疾病。HLD 患者多为铜代谢异常，铜在患者肝脏、大脑和角膜的蓄积产生毒性，引起患者各系统功能退行性改变。HLD 好发于青少年，是为数不多的可治性遗传病，但早期诊断并及时治疗的患者可良好存活; 如果不予干预，患者多早期死亡。本文分析住院及门诊确诊 25 例 HLD 患者临床及头颅 MRI 资料，报告如下。

　　1 临床资料

　　1． 1 一般资料

　　2011 年 3 月 ～ 2014 年 8 月住院及门诊确诊的HLD 患者 25 例，男 17 例，女 8 例; 10 ～ 46 岁，平均(17. 56 ±6. 97) 岁，＜18 岁 17 例，有明确家族史 1例。HLD 诊断标准: (1) 有肝损害或神经系统临床表现; (2) 血清铜蓝蛋白降低(＜ 0. 2 g/L) ; (3)24 h 尿铜升高(＞ 100 ug) ; (4) 裂隙灯下可见角膜出现 K-F 环。同时具备以上1 ～3项者可拟诊为HLD。

　　1. 2 方法

　　抽取拟诊为 HLD 患者禁食后的新鲜血清，采用免疫比浊法检测血清铜蓝蛋白; 眼科裂隙灯下行K-F 环检查，并进行头颅 MRI 检查。 HLD 头颅MRI 诊断标准为: (1) 肝功能衰竭者表现为双侧苍白球、中脑背侧对称性的短 T1 高信号改变; (2)青少年或年轻成人患者的双侧基底节、中脑背侧、丘脑、大脑脚、小脑上脚和齿状核出现长 T1、长 T2信号; (3) 常常出现脑白质萎缩，有时可在大脑半球的白质内出现局灶性的长 T1、长 T2 信号。25 例患者全部予低铜饮食，少食动物内脏、坚果、豆类及巧克力等，避免使用铜制品和对症处理，并予 D-青霉胺0. 02 g/(kg·d) 及硫酸锌(0. 5 ～2. 5) g /d单用或联合治疗驱铜。

　　1. 3 观察指标

　　观察患者首发症状、合并损害、血清铜蓝蛋白、K-F 环及头颅 MRI 影像资料。

　　2 结果

　　2. 1 临床特征

　　25 例 HLD 患者中，以神经精神症状首诊者 23例(92%) ，主要表现为锥体外系症状(肢体震颤、活动笨拙不灵活、言语不利、步态异常、全身不自主扭动、肌张力增高) 及精神行为异常等; 肝脏症状首诊 2 例(8%) ，主要表现为黄疸; 合并肝硬化者 6例(24%) ，血液系统损害者 5 例(20%) 。

　　2. 2 K-F 环及血清铜蓝蛋白

　　K-F 环阳性者 20 例 (80% ) ; 血清铜蓝蛋白＜ 0. 2 g / L者 24 例(96% ) 。

　　2. 3 头颅 MRI

　　25 例患者均行头颅 MRI 检查，颅内病变累及范围较广，多呈对称性病变，主要累及双侧豆状核、丘脑、尾状核、中脑、额叶、顶叶、枕叶及胼胝体等部位。见表 1、图 1。

　　2. 4 治疗效果

　　25 例患者服药一周后，14 例患者肢体震颤，言语不清及不流利、肌张力增强等锥体外系症状及精神行为异常均有好转。出院后继续服药治疗; 4 例患者病情无明显变化，1 例患者病情较前加重，1 例患者治疗期间因肝脏衰竭死亡，5 例未予正规治疗，总有效率为 70%。

　　3 讨论

　　HLD 是一种常染色体隐性遗传疾病，致病基因 ATP7B 位于染色体13q14. 3，铜代谢异常主要是因肝脏转运 ATP 酶的作用减弱，使肝细胞排泄到胆汁的铜减少，造成掺入到血清铜蓝蛋白的铜也随之减少，导致铜积聚在肝并释放入血，造成肝脏、大脑、肾和角膜的功能发生障碍，从而出现一系列的铜中毒表现。HLD 在全世界活产婴儿的发病率约为 1/(50 万 ～100 万)。目前，没有有效的生物标志物或方法适用于 HLD 的新生儿筛查，诊断较成人更困难。

　　HLD 神经系统的临床表现较多，包括震颤，构音障碍，唾液分泌过多，协调障碍，肌张力障碍，共济失调等。HLD 主要侵害肝脏及神经系统，以消化系统症状首诊者其肝脏病变严重程度与颅内病变程度无明显相关性; 而以神经系统症状首诊者头颅 MRI 多有异常表现，症状严重程度与颅内病变多呈正相关，少部分患者合并消化系统及血液系统损害。对于 HLD 的治疗，主要采取铜螯合处理(去除铜) 或锌盐(防止吸收) 来减轻或防止大多数患者症状的发展，青霉胺，曲恩汀和锌盐是主要的治疗药物，预后较好。对 HLD 早期有效地治疗，可以逆转神经系统和肝脏的损害，延长患者生命，提高生活质量。而 HLD 发展至晚期，特别是肝脏损害严重患者，治疗效果差，死亡率高。

　　MRI 由于对颅内结构显示的高分辨率，已被作为 HLD 诊断的一种重要方法。HLD 脑部典型MRI 表现为豆状核、苍白球、丘脑、尾状核、下丘被盖部、红核、黑质和齿状核灰白质等部位对称性长T1、长 T2信号，但明显占位及水肿影像，增强后不强化。大脑和小脑皮层的萎缩也是常见的表现。除了以往常规检查的 T1WI、T2WI 序列，现MRS、SWI、DTI 等特殊序列也被越来越广泛地用于HLD 的诊断，并且可帮助了解局部解剖部位受损的程度也用来评估病情。MRI 异常与疾病的严重程度呈正相关，弥散受限与疾病过程的持续时间呈负相关。HLD 影像学检查时需注意和 CO中毒性脑病、缺血缺氧性脑病及其他中毒性脑病、脑外伤、颅内感染等疾病进行鉴别。