分水岭缺血性脑卒中患者复发诱因及干预

　　分水岭缺血性脑卒中（ CWI） 为脑梗死的一特殊类型，其主要的发病原因为血流动力学障碍，颅内外大血管闭塞或狭窄为其常见合并症之一[1].临床上大部分 CWI 患者症状体征较轻，治疗和预后较好，但 CWI的致残率和复发率高，对患者的健康造成较大的影响[2],如何控制患者的复发率至关重要，本研究，通过探究分水岭缺血性脑卒中患者复发的影响因素，通过对其危险因素进行干预，为临床降低分水岭缺血性脑卒中患者复发率提供临床依据。

　　1 资料及方法
　　
　　1.1 一般资料： 选取 2012 年 8 月至 2014 年 8 月我院收治的分水岭缺血性脑卒中患者 100 例，其中男 50例，女 50 例。排除存在潜在心源性栓子、对侧大脑中动脉（ MCA） 或颈内动脉（ ICA） 狭窄率或其他颅内大血管狭窄率≥50%、有高凝血倾向的血管炎症性疾病等患者。

　　1.2 研究方法
　　
　　1.2.1 分组： 根据患者是否复发分为复发组（ n = 30）和非复发组（ n=70） .

　　1.2.2 所有患者入院后收集其临床资料和均行 CT 检查、CT 血管造影检查（ CTA） 、MRI 检查、脑血管造影检查（ DSA） ,评价患者脑血管狭窄程度[3]（ 狭窄程度>99%为闭塞； 70%≥狭窄程度≥99%为重度狭窄； 50%≥狭窄程度≥69%为中度狭窄； 狭窄程度<50%为轻度狭窄； 无狭窄为正常） 、颈动脉超声检查（ 评价斑块： 于颈总动脉远端距分叉 2.0cm 处后壁测量中膜厚度，增厚为>1mm,斑块形成为>1.3mm,根据斑块的性质又分为不稳定板块和稳定斑块） ; 随访观察患者是否出现脑梗死复发，随访时间为 1 个月，诊断标准为： 原发神经系统症状、体征加重，MR-DWI 检查证实有新发梗死或 NIHSS 评分增加≥4 分。排除出血转化、脑水肿、并发症等原因。

　　1.3 评价指标： 包括患者的年龄、性别、吸烟史、合并高脂血症、合并糖尿病、收缩压、舒张压、脑血管狭窄、斑块性质、积极降压治疗、溶栓治疗、扩容治疗、植入支架、他汀治疗情况等。

　　1.4 统计学方法： 将本组研究涉及数字录入 SPSS13.0行数据分析，分水岭缺血性脑卒中患者复发的单因素分析采用χ2检验，分水岭缺血性脑卒中患者复发的多因素分析采用多元逐步非条件 Logistic 回归分析，以患者是否发生复发作为因变量，自变量为各影响因素。

　　规定引入水平为 0.05,剔除水平为 0.10,P<0.05 为差异存统计学意义。多因素分析赋值表见表 1.【1】

　　
　　2 结 果
　　
　　2.1 分水岭缺血性脑卒中患者复发的单因素分析： 单因素分析发现，收缩压≥140mmHg、脑血管狭窄≥90%、斑块性质不稳定、积极降压治疗、无扩容治疗、无植入支架的分水岭缺血性脑卒中患者复发率较高，χ2检验差异有统计学意义（ P<0.05） .见表 2.2.2 分水岭缺血性脑卒中患者复发的多因素分析： 多因素分析发现，脑血管狭窄≥90%（ OR= 5.960,95%CI= 1.985 ~ 12.896） 、斑块性质不稳定（ OR = 4.614,95%CI= 1.415 ~ 11.043） 、积极降压治疗（ OR = 3.377,95%CI =1.303 ~ 8.754） 是分水岭缺血性脑卒中患者复发的危险因素。见表 3.

　　
　　3 讨 论
　　
　　本研究通过对 100 例分水岭缺血性脑卒中患者进行随访一个月，其中 30 例患者出现复发，复发率为30%.而以往研究表明，脑梗死患者一个月的复发率为 4%左右[4],表明其他类型的脑梗死的复发率明显低于分水岭缺血性脑卒中。临床上大多数医生对CWI 的高复发率不够重视，也对其发病机制等的认识不足。

　　3.1 脑血管狭窄≥90% 是分水岭缺血性脑卒中患者复发的危险因素： 当患者的颅内外大血管为闭塞或狭窄后，患者的大脑血流动力学将发生改变，若病变血管所供应的脑组织部位的侧支循环较多，则可较好地维持该部分脑组织的血流灌注，若侧支循环不足时，则可引起该部分脑组织缺血梗死，可引发分水岭缺血性脑卒中的发生[5].本研究中，脑血管狭窄≥90%的分水岭缺血性脑卒中患者复发率较高（ P<0.05） ,脑血管严重狭窄或闭塞，可导致狭窄血管远端的脑供应区血灌注量下降，加重该部分脑组织缺氧和血流动力学紊乱等，容易引发分水岭缺血性脑卒中的复发。

　　3.2 斑块性质不稳定是分水岭缺血性脑卒中患者复发的危险因素： 微栓塞为诱发分水岭缺血性脑卒中发生的因素之一，当斑块形成时，可在动脉应力增高和高速血流冲击下发生破裂，富含的脂质构成微血栓，于脑血管中发生栓塞造成栓塞血管远端脑供应区缺血梗死[6].微栓塞和血流动力学起协同作用共同参与分水岭缺血性脑卒中的发生发展。一方面微栓塞可造成低灌注的严重程度，另一方面，可降低清除栓子的能力，构成恶性循环[7].CWI 患者颈总动脉斑块形成并且其斑块不稳定时，易发生斑块破裂直至溢出，导致脑血管发生栓塞和炎症，进而易导致 CWI 复发。

　　3.3 积极降压治疗是分水岭缺血性脑卒中患者复发的危险因素： 积极降压治疗可导致患者的血压降低较快，可加重降低水岭区的血灌注和降低栓子的清除。

　　有研究表明，分水岭缺血性脑卒中患者的血压过低或过高均可降低患者的治疗疗效和预后。低血压还可造成患者休克等发生，可严重影响患者的病情。因此，积极降压治疗不利于分水岭缺血性脑卒中患者的预后，可提高分水岭缺血性脑卒中患者复发率。

　　参考文献：

　　[1] 殷萍，魏亚芬。分水岭缺血性脑卒中患者复发的危险因素分析[J].中国综合临床，2013,29（ 11） : 1185~1188.
　　[2] 侯书敏，张东，党国义。脑梗死临床治疗研究进展[J].河北医学，2012,18（ 12） : 1799~1801.
　　[3] 白亮亭，钟平。进展性缺血性脑卒中相关危险因素分析[J].中华全科医学，2013,5（ 2） : 15~17.
　　[4] 杨勇，于临源。分水岭缺血性脑卒中行介入治疗的临床疗效观察[J].中国医药指南，2013,11（ 32） : 144~145.
　　[5] Tsivgoulis G,Bogiatzi C,Heliopoulos I,et al. Low ankle-brachial index predicts early risk of recurrent stroke in pa-tients with acute cerebral ischemia [J]. Atherosclerosis,2012,220（ 2） : 407 ~ 412.
　　[6] 朱艳玲。75 例脑分水岭梗死的病因，分型研究及治疗分析[J].中国医药指南，2013,11（ 8） : 173~175.
　　[7] 祁秀丽，张伟伟。52 例脑分水岭梗死的治疗体会[J].中国实用医药，2014,11（ 2） : 105~106.