胸椎椎管内肿瘤误诊为脑性瘫的法医学认定

　　1 案例资料

　　1. 1 简要案情及首诊治疗经过

　　王某，女，4 岁，2009 年 10 月 20 日因行走不稳半年到某三甲医院就诊，既往发育及智力均正常。入院查体记载:患儿行走呈剪刀步态、不稳定。双侧跟腱紧张，明显挛缩，足背伸 ＜80°，双侧内收肌紧、外展明显受限。诊断:脑性瘫;双侧跟腱挛缩。入院后于 10月 23 日对患儿行“双侧内收肌松解 + 双侧跟腱延长+ 石膏外固定术”。术后病情好转于 11 月 5 日出院，但仍行走不稳。

　　1. 2 二次治疗经过

　　2010 年 8 月 5 日该患儿到另一医院就诊。主诉于 1 年前无诱因开始走路姿势异常，表现为头颈前伸，臀向后翘，步伐小，脚尖先落着地，足跟后着地。

　　2009 年 10 月在首诊医院诊断为脑性瘫，双侧跟腱挛缩，并行“跟腱延长术”，术后症状未改善，现仍不能独站、独走。既往史:足月顺产，发育正常。入院后行MＲI 和 CT 检查见:T1 ～ 5 段椎管内、外及 T9 ～ 11 水平左背侧胸膜下占位病变，考虑神经源性肿瘤。诊断:胸椎椎管内肿瘤。于 8 月 30 日行“T1 ～5 椎管内硬膜外肿瘤切除术”，术中见肿瘤界限清楚，病理诊断(9 月 8 日)为节细胞神经瘤。

　　2 讨 论

　　脑性瘫痪(脑瘫)是出生前或围产期由多种原因引起的非进行性脑损伤或脑发育异常所导致的中枢性运动障碍，可伴语言障碍等，在出生后数月或婴幼儿期即出现症状。胸椎椎管内肿瘤可见于不同年龄，早期症状不典型，一般呈进行性加重;中晚期患者压迫神经根，引起肌张力增高、肌力下降、步态不稳易摔跤等。上述疾病影像学检查可发现相应病变。

　　本例患儿足月顺产、发育及智力正常，无可导致脑瘫的因素。患儿首次就诊时表现出的痉挛性瘫痪，除见于脑瘫病人外，也可见于上运动神经元病变。根据二次就诊医院的检查、术中所见和病理检验，可以确认患儿胸椎椎管内肿瘤的诊断。跟腱挛缩主要表现为跟腱缩短致踝关节背伸受限，行走困难，足跟不能着地。首诊医院查体所见患儿足背伸 ＜ 80°，较正常值(20 ～30°)明显增高;而二次就诊时主诉记载为:患儿发病后表现为“脚尖先落着地，足跟后着地”，说明足跟可以着地。上述分析不支持双侧跟腱挛缩的诊断。

　　综合以上资料分析，首诊医院对该患儿的诊疗存在过错，未尽注意义务。对患儿病史询问和记录不详细(如出生史、发育史等);体格检查不仔细;辅助检查不全面，未行头部、脊椎 CT 等相应检查，以排除脑部、脊椎、脊髓病变。诊断患儿为脑瘫应系误诊，并在没有证据证明患儿存在行双侧跟腱挛缩的手术指征下，对患儿施行了“双侧内收肌松解 +双侧跟腱延长术”。

　　首诊医院未能及时正确做出诊断，对患儿病情有一定程度的延误，但患儿家长在首诊医院治疗后病情未好转反而加重时未能及时转诊，对病情发展也有一定程度的影响。综合分析，首诊医院的过错与患儿胸椎椎管内肿瘤病情加重的后果之间存在因果关系，应起主要作用。

　　参 考 文 献
　　
　　［1］ 黄健光 . 小儿脑瘫的诊治新进展［J］. 临床和实验医学杂志，2010，9(17):1336.
　　［2］ 郑远华 . 胸椎椎管内肿瘤 28 例临床诊治分析［J］. 中国实用神经疾病杂志，2009，5(12):23-24.
　　［3］ 侯赛云，赵新建，张毅，等． 胸椎管内肿瘤的早期诊断和显微外科治疗［J］. 岭南现代临床外科，2005，6 (5):133-134.
　　［4］ 张群，王岩，梁雨田，等． 跟腱挛缩的微创治疗［J］. 中国骨伤，2005，8(18):452-453.