颅底骨折伴面、听神经损伤的法医学鉴定

　　1 案例资料

　　1. 1 简要案情

　　某男,43 岁,2010 年 2 月 19 日被人用刀砍伤头部半小时后急送医院诊治.查体见:左侧颞顶部有一长约 20cm 皮肤裂伤,深达硬膜.CT 片示:左侧颞部头皮软组织肿胀,皮下积气;左颞骨、枕骨骨折,骨片分离,颅内积气;左颞部硬脑膜下见梭形高密度影,左颞叶内见斑点状高密度影;脑室系统未见异常.入院后急诊行清创缝合术.患者术后 1d,出现双眼眶瘀斑,脑脊液鼻漏;2d,左侧耳鸣,听力减退;6d,左侧额纹消失、鼻唇沟消失,鼻尖口唇向右偏,伤口上部皮肤感觉麻木;26d,左耳诱发电位检查示左耳听力明显异常.3 月 22 日患者出院时左侧额纹消失,左侧鼻唇沟消失,左耳听力明显降低.出院诊断:左侧颞骨岩部上部横行骨折并脑挫裂伤,脑脊液鼻漏,左侧面神经麻痹,头皮裂伤,左耳听力异常.同年 6 月 13 日经某市公安局鉴定,本例伤者损伤程度已构成重伤,该案犯罪嫌疑人不服,提出重新鉴定.

　　1. 2 法医学鉴定

　　法医临床学检查 2011 年 5 月 26 日进行,被鉴定人左侧颞部有一弧形长 21. 2cm 瘢痕,其中发际外部分长 4. 4cm.双侧额纹存在,蹙眉试验不佳,左侧鼻唇沟略变浅,左侧口角稍下垂,露齿时口角偏向右侧,伸舌居中,鼓腮检查未见口角漏气.左侧耳前区及左面颊部皮肤刺痛觉减退.

　　辅助检查 ①听力检查提示左耳听力下降.纯音测听:气导言语频率最大输出(105dB)无反应;中耳阻抗:同侧及对侧镫骨肌反射均未引出;听性脑干反应 click V 波反应阈:100dB nHL 未引出明显波形;听性稳态反应:言语频率反应阈(dB nHL):左耳 101(500Hz)、89(1 000Hz),105 无反应(2 000Hz) .②前庭平衡检查:左侧水平半规管麻痹,动静态姿势图提示整体平衡功能尚在正常参考值范围内.③肌电图检查:左侧面神经(颞支) 轻度累及之电生理改变.④影像学检查:重建颅脑 CT 片显示颅内脑实质无异常,左侧颞枕部骨折后遗征象,骨折线累及中耳、内耳、颞颌关节基部;听小骨链 SSD 重组片显示左侧听骨链完整,未见明显骨折;左侧内耳 VR 三维重组图像显示左侧后、外半规管断裂修复后表现(图 1).面神经管 CPR 重组片显示形态尚可,面神经管鼓室段处骨壁见粗线条透亮影(图 2).

　　2 讨 论

　　颞骨内有内耳道、内耳门、面神经管、耳蜗、半规管(迷路)、前庭等重要结构.面神经、听神经出桥脑后均位于颞骨内部,在内耳道内伴行至内耳道底[1],故当发生颅底骨折尤其是颞骨岩部横行骨折时,可累及内耳道或骨迷路、鼓室内壁、前庭窗及蜗窗等部位,并可能伤及面、听神经.

　　本例被鉴定人伤后出现双眼眶瘀斑、脑脊液鼻漏等颅底骨折的征象,并相继出现左侧面瘫、左耳听力下降等表现.CT 显示其左侧颞骨岩部(颅底)骨折线与颞骨长轴垂直,属横行骨折,该骨折线与枕部骨折线在力的方向上具有一致性,且该骨折线累及中耳及内耳.该损伤符合刀类致伤物直接作用于左侧颞枕部导致发生骨折的特征.综合上述表现、病史和临床表现,可以认定本例符合刀砍伤致颅底骨折伴面、听神经损伤,并造成左耳听力下降.依照《人体重伤鉴定标准》第十七条、第四十一条之规定,该损伤已构成重伤.

　　此外,本例在鉴定时采用颅脑 CT 扫描、颞骨薄层 CT 扫描,建立薄层骨窗图像,并进行三维图像重组,有效克服了内耳周围软组织的影响,完整清晰显示出内耳及面神经管鼓室段损伤后遗留的影像改变[2],该结果为本例的鉴定提供了充分的科学依据.

　　参 考 文 献

　　[1] 卢佩霞,刘杰明 . 41 例头部刀伤临床观察与分析[J]. 实用神经疾病杂志,2004,7(5):39-39.

　　[2] 符征,黄才寿,谭业农,等 . 螺旋 CT 三维重建在显示耳蜗内结构中的应用[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2004,12(1) :30-30.