探索临床中药师参与临床查房的思维模式和工作方式

药学职称论文写作参考范文10篇之第六篇：探索临床中药师参与临床查房的思维模式和工作方式

　　摘要：本文通过临床中药师参与1例中药引起患者住院期间血钾反复升高的病因分析， 探索临床中药师参与临床查房的思维模式和工作方式。本病例中患者为慢性心力衰竭终末期合并肾功能不全4期， 此次主因肺部感染诱发心力衰竭加重而入院， 经规范、合理的抗心衰、抗感染等中西药物治疗后， 病情好转， 但新出现的高钾血症延长了患者住院时间， 给予降血钾药物治疗后， 血钾仍反复升高。为此， 临床中药师结合现有国内外文献协助临床医师查找引起血钾反复升高的药物， 最终考虑中药引起的可能性极高， 遂停用中药而继续采用降血钾药物治疗， 使血钾恢复正常。因中药引起的高血钾在临床并不常见而往往被忽视， 由此可见， 药师参与临床用药的监护， 能尽早发现药物不良反应， 保证患者用药安全。

　　关键词：高钾血症； 中药； 临床中药师；

　　Abstract:

　　By analyzing a case of repeated increase of serum potassium in a patient by TCM participated by clinical TCM pharmacists, this article explored the thinking mode and working mode of clinical pharmacists participating in clinical ward round. The patient in this case was stage 4 of chronic heart failure with end-stage renal insufficiency. The main cause of heart failure for hospitalization was due to increased pulmonary heart infection. After treatment with standardized and reasonable TCM and Western medicine, such as medicine for anti-heart failure and anti-infection, the condition was improved. However, the newly emerged hyperkalemia prolonged the hospitalization time of the patient, and the blood potassium level was repeatedly increased after treatment with potassium-lowering medicine. Therefore, the clinical TCM pharmacists combined with the existing domestic and foreign literature to assist clinicians to find medicines that caused repeated elevation of blood potassium, and finally considered that the possibility of TCM was extremely high, so TCM was stopped and potassium-lowering medicine was continued to use to make potassium return to normal. Hyperkalemia caused by TCM is not common in clinical practice and is often neglected. It can be seen that pharmacists participate in the monitoring of clinical medications can detect adverse drug reactions as early as possible to ensure the medication safety of patients.

　　Keyword:

　　hyperkalemia; TCM; clinical TCM pharmacists;

　　高钾血症是临床常见电解质紊乱之一， 引起高血钾的原因很多， 其中药物引起者在心血管内科尤为常见。血钾>5.5 mmol/L称为高钾血症， >7.0 mmol/L则为严重高钾血症。高血钾可引起神经肌肉组织及心脏传导阻滞， 严重者可致心脏停跳， 是内科临床的急症和重症[1].广东省中医院心血管内科收治1例心力衰竭合并肾功能不全在住院期间反复高血钾发作的患者， 临床中药师协助医师共同参与本案例的病因分析， 分析引起血钾反复升高的原因， 现报道如下。

　　1 病例资料

　　患者， 男， 82岁， 2017年12月28日以"发作双下肢水肿3年， 气促1年， 再发1周"入院。症见：静息气促， 端坐呼吸， 阵发夜间呼吸困难， 咳嗽， 咳痰、量多、无力咳出， 舌黯淡， 苔黄浊， 脉弦滑。否认冠心病、糖尿病等内科病史。实验室检查示：血钾 （K+） 4.04 mmol/L, 肌酐 （Cr） 235.1μmol/L, 肾小球滤过率 （e GFR） 21.39 mL/ （min·1.73 m2） , 脑尿钠肽前体 （NT-proBNP） 1081.7 pg/mL.曾长期口服利伐沙班片 （10 mg/次， 1次/d） 、琥珀酸美托洛尔缓释片 （23.75 mg/次， 1次/d） 、复方α-酮酸片 （4片/次， 3次/d） 、非那雄胺片 （5 mg/次， 1次/d） 等。入院诊断：心力衰竭 （心功能Ⅳ级） 、高血压病、慢性肾脏病4期、心房颤动、肺部感染。入院后给予呋塞米片 （20 mg/次， 2次/d, 口服） , 利伐沙班片 （10 mg/次， 1次/d, 口服） , 复方α-酮酸片 （4片/次， 3次/d, 口服） , 盐酸氨溴索注射液 （90 mg/次， 2次/d, 静脉注射） , 多糖铁复合物胶囊 （0.15 g/次， 1次/d, 口服） , 杏芎氯化钠注射液 （100 mL/次， 1次/d, 静脉滴注） , 琥珀酸美托洛尔缓释片 （23.75 mg/次， 1次/d, 口服） , 雷贝拉唑肠溶片 （20 mg/次， 1次/d, 口服） , 盐酸贝那普利片 （5 mg/次， 1次/d, 口服） , 以及尿毒清颗粒 （1袋/次， 3次/d, 口服） , 螺内酯片 （20 mg/次， 1次/d, 口服） , 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 （3 g/次， 1次/12 h, 静脉滴注） .

　　在治疗第9日， 升级抗生素为注射用美罗培南 （0.5 g/次， 1次/12 h, 静脉滴注） , 疗程7 d.当日检验结果示K+5.22 mmol/L, 开始长期医嘱给予碳酸氢钠片 （20 mg/次， 2次/d, 口服） 以碱化尿液， 临时医嘱托拉塞米注射液 （20 mg/次， 1次/d, 静脉注射） .另外， 第9日开始给予中药汤剂清热宣肺、化痰止咳， 处方：炙麻黄5 g, 金礞石 （先煎） 20 g, 苦杏仁20 g, 紫苏叶10 g, 细辛3 g, 桔梗10 g, 姜僵蚕10 g, 姜黄10 g, 大黄10 g, 麦冬10 g.每日1剂， 水煎， 以猴枣散冲服。连服4剂后， 咳嗽咳痰有所缓解， 遂守方加茯苓15 g、泽泻10 g, 继服3剂。

　　第12日复查K+为6.18 mmol/L, 开始长期医嘱给予聚苯乙烯磺酸钙散剂 （5 g/次， 3次/d, 口服） ;5%葡萄糖250 mL+胰岛素 （3~5 IU/min, 静脉滴注） , 临时医嘱呋塞米注射液 （20 mg/次， 1次/d, 静脉注射） 降血钾治疗。

　　第12~15日血钾反复升高， 遂停用中药， 临时医嘱予葡萄糖酸钙注射液 （1 g/次， 1次/d, 静脉注射） 降血钾治疗。入院期间血钾值变化趋势见图1.

　　第16日多次复查心电图示：T波较前增高， 余基本同前。

　　图1 患者住院期间血钾值  

　　2 分析与讨论

　　本案例心力衰竭 （心功能Ⅳ级） 、慢性肾脏病4期等诊断明确。患者入院治疗第9日出现K+微高， 医师给予患者停用盐酸贝那普利片， 因血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI） 类药物有引起高血钾的不良反应， 考虑代谢性酸中毒引起， 予碳酸氢钠片口服降血钾处理， 继续监测K+指标。

　　第12日， 酸碱恢复平衡， 复查K+值6.18 mmol/L, 临床中药师建议医师予该患者停用保钾利尿剂螺内酯片， 医师采纳药师意见， 开始予降钾药物处理， 严密监测K+值， 但药物降K+效果不佳， K+值反复升高。

　　第15日， 医师咨询临床中药师K+反复发作是否可能与中药汤剂有关， 临床中药师分析后认为， 高钾血症原因很多， 常见者包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物 （螺内酯、ACEI/ARB） 、输注过多库存血、酸中毒等， 为此， 通过排查相关检查指标及询问患者的饮食情况、降血钾药物治疗方案合理等， 认为该患者极有可能是肾功能不全所致药物引起的高钾血症。与此同时， 查阅文献、药物说明书， 以及结合患者既往用药史， 暂时排除利伐沙班片、非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释片、复方α-酮酸片、盐酸氨溴索注射液、多糖铁复合物胶囊、杏芎氯化钠注射液、琥珀酸美托洛尔缓释片、雷贝拉唑肠溶片、注射用美罗培南、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等西药引起。文献报道引起高血钾常见的西药主要有： （1） 非选择性β受体阻滞剂； （2） 静脉注射氨基酸 （赖氨酸、精氨酸） ; （3） 过量的地高辛； （4） 非甾体抗炎药 （NSAIDs） , 非选择性NSAIDs （包括扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪） ; （5） 环氧合酶-2选择性药物 （如塞来考昔及罗非考昔） ; （6） ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； （7） 保钾利尿药 （阿米洛利、氨苯蝶啶和螺内酯） [2].另外， 患者所服用的化学药尚未有引起高钾血症的不良反应报道。而中药汤剂引起患者血钾升高偶有临床报道[3], 尤其肾功能不全的患者， 因中药材来源于动植物， 本身具有一定的含钾量， 且K+水溶性高， 所以经配伍组成的中药汤剂有一定的含钾量。本案患者所服中药汤剂为礞石滚痰汤 （汤剂中的礞石为金礞石） 合升降散加减， 并以猴枣散冲服。结合相关文献分析， 其中金礞石主含蛭石和水黑云母 （约95%） , 以及少量普通角闪石、石英等矿物。蛭石和水黑云母含量比例主要根据样品风化程度不同而不同， 风化程度强的多转化为蛭石， 风化程度较弱的主含水黑云母[4].按中药用药部位分类， 其中含钾量较高的为全草、叶子和花类， 而含钾量较低的为根、茎、动物昆虫、矿物类， 其中细辛、豆蔻、墨旱莲、鸭跖草、紫花地丁、半边莲、金钱草、蒲公英、大青叶、马齿苋、茵陈、淡竹叶、红花等含钾量>0.5 mmol/g[5];另外， 泽泻利尿作用机制与螺内酯相似， 通过直接作用于肾小管的集合管， 抑制K+与酸的排泄， 同时抑制钠离子的重吸收而产生利尿作用[5].茯苓的主要有效成分为茯苓素， 具有与醛固酮及其拮抗剂相似的结构， 体外可竞争醛固酮受体， 体内可拮抗醛固酮活性， 推测茯苓是一种醛固酮受体拮抗剂[5,6];同时， 茯苓元素测定发现具有较多钾盐[7].猴枣散的主要组成为猴枣、川贝母、猪牙皂、牛黄、细辛、石菖蒲、草豆蔻、麝香、全蝎、珍珠、琥珀、甘草。总之， 本案患者所服用的方剂配伍总计20多味中药， 其中金礞石为主含K+的矿物药， 综合应用使该方积累了一定的含钾量， 且K+易溶于水， 使患者摄入的K+过多， 而泽泻抑制K+排泄， 加之患者为中度肾功能不全， 所以， 中药汤剂极有可能是导致高钾血症的根本病因。

　　由于K+为人体细胞内的主要阳离子， 钾盐90%从食物摄入， 90%从肾排出， 多吃多排， 少吃少排， 不吃也排， 因此肾功能正常患者一般不会引起高钾血症， 而肾功能不全患者， 因排钾受限， 摄入大于排出， 即使采用药物给予降血钾处理， 病因未排除， 血钾很难恢复正常范围， 故本案患者血钾反复升高的病因极有可能是中药汤剂引起。于是， 患者入院治疗第16日， 临床中药师把分析结果反馈给主管医师， 并建议停用中药汤剂， 并继续药物降血钾， 严密监测血钾值。患者停服中药汤剂后， 血钾值呈逐渐降低趋势并恢复到正常范围。

　　综上， 由中药汤剂引起K+摄入过多， 诱因未解除， 导致K+反复升高的可能性非常高。

　　3 体会

　　中药治疗慢性疾病有其独特优势， 一旦药证相符， 疗效非常明显。本案乃年老患者， 脏腑精气亏虚， 无以运行津液， 聚而为痰， 郁久化热， 痰热壅肺， 故见舌黯淡、苔黄浊、脉弦滑等痰热壅遏之象；再者， 久病痰热内生， 壅遏于肺， 肺为水之上源， 肺失宣降， 水道不通， 则见下肢水肿， 如此循环往复。当急则治其标， 以清热宣肺、化痰止咳为法， 故中药方以礞石滚痰丸合升降散化裁。患者服药后咳嗽咳痰有所缓解， 但随之出现的高钾血症延长了患者的住院时间， 停用引起高钾的西药盐酸贝那普利片， 保钾利尿剂螺内酯片， 给予降血钾药物治疗后， 血钾仍反复升高， 后经停用中药并对症处理才趋于恢复正常。由于中药引起高钾相关报道不多而往往被忽视， 因此建议临床密切注意观察， 及时采取相应措施。

　　临床中药师如何在临床开展工作， 以及怎样培养相应的临床思维， 是目前亟待关注的问题。临床中药师不仅需熟悉专科西药的药效及不良反应， 更要深入了解中药的特殊性， 包括其种植、来源、品种、炮制及相关现代药理研究等对临床疗效的影响及可能产生的不良反应。本案例属高龄肾功能不全的患者， 服用中药后， 出现高钾血症的不良反应。提示对于长期服用中成药或中药汤剂的肾功能不全患者， 中药临床药师应提示患者定期复查血钾， 避免高钾血症药物不良反应的发生。另外， 临床中药师在参与临床诊治过程中应充分发挥专科中药学知识的优势， 关注药学前沿， 做好药学监护， 协助医师解决药学相关问题， 促进临床合理用药， 保障患者用药安全。

　　参考文献
　　[1]陈灏珠。实用内科学：第12版[M].北京：人民卫生出版社， 2005:987.
　　[2]徐蜀远， 季晓丽。药源性高钾血症[J].国外医药：合成药生化药制剂分册， 2001, 22 （6） :367-369.
　　[3]刘秀书， 杜倩， 尹世强。慢性肾衰患者服用中药导致高血钾2例报道[J].天津药学， 2015, 27 （2） :55-56.
　　[4]刘善新， 靳光乾， 杨青。金礞石炮制历史及现代研究概况[J].中成药， 2012, 34 （5） :921-923.
　　[5]王宇晖， 楼正青， 陈筱凡。常用中药水煎剂含钾量分析[J].中国中西医结合肾病杂志， 2004, 5 （9） :531-532.
　　[6] 吴清和。中药药理学[M].北京：人民卫生出版社， 2007:113.
　　[7]张晓娟， 江海， 唐洁， 等。原子吸收光谱法测定茯苓中微量元素的含量[J].光谱实验室， 2010, 27 （2） :637-640.