探讨维持性腹膜透析患者发生抗生素脑病的临床特点和防治措施

关于抗生素的论文范文第五篇：探讨维持性腹膜透析患者发生抗生素脑病的临床特点和防治措施

　　摘要：目的 探讨维持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）患者发生抗生素脑病的临床特点和防治措施。方法 回顾性分析我院自2008年1月至2014年1月使用抗生素的维持性腹膜透析患者64例的资料，其中10例确诊为抗生素脑病的患者设为观察组，从另外54例中随机选取15例作为对照组，用t检验和x2检验比较2组患者资料的差异性。结果 抗生素脑病的发病率为15.6%.2组患者的性别、血浆蛋白，电解质，血肌酐水平无统计学差异（P>0.05）。与对照组相比，观察组多为高龄、合并脑血管疾病、透析时间长、由血液透析转为腹膜透析的患者，同时低残余肾功能，低腹膜清除率的比例更高，抗生素多选择β内酰胺类，使用时间超过3 d.经积极对症处理，调整抗生素，更改透析处方后多数患者预后良好。结论 应高度重视高龄合并脑血管疾病透析患者的管理，避免使用易通过血脑屏障和单通道排泄的抗生素。根据患者残余肾功能、腹膜清除率和药代动力学特点合理选用抗生素，监测患者使用抗生素期间的不良反应和血药浓度。一旦确诊为抗生素脑病，应积极对症处理，及时调整用药及腹膜透析处方。必要时选择杂合式透析，重症患者可行血液灌流联合血液透析滤过治疗。

　　关键词：腹膜透析；抗生素脑病；残余肾功能；腹膜清除率；

　　作者简介：徐友平，E-mail:xyouping@163.com;

　　Abstract:Objective To explore the clinical features and prevention of antibiotic encephalopathy in continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD） patients.Methods Sixty-four CAPD patients using antibiotics were retrospectively studied from January 2008 to January 2014.Ten cases diagnosed as antibiotic encephalopathy served as observation group,and 15 cases out of the rest 54 nonantibiotic encephalopathy were randomly selected as control group.Significance was compared with ttest and x2 test between two groups.Results The incidence of antibiotic encephalopathy was 15.6%.There was no significant difference in gender,plasma protein,electrolytes,and blood creatinine level between two groups（P>0.05）。The patients were older,had more instances of cerebrovascular disease,and longer duration of dialysis and history of hemodialysis in observation group than in control group.The residual renal function was worse and peritoneal clearance was significantly lower in observation group than in control group.Beta-lactam was mainly used and the use time was over 3 days in observation group.Majority had good prognosis through complication prevention,and active treatment including adjustment of antibiotics and peritoneal dialysis prescription.Conclusions We should pay close attention to the management of older patients with cerebrovascular disease and avoid using the kind of antibiotics which easily entered blood-brain barrier and egested via the single channel.We should reasonably choose antibiotics based on residual renal function and detect adverse reaction,blood drug level,peritoneal clearance and pharmacokinetics feature.Patients once diagnosed as antibiotic encephalopathy were actively treated including adjustement of drug and peritoneal dialysis prescription.Hybrid renal replacement therapy was done if single dialysis was unsatisfactory.Hemoperfusion and hemodiafiltration were needed if the state of patients was severe.

　　Keyword:Peritoneal dialysis; Antibiotic encephalopathy; Residual renal function; Peritoneal clearance;

　　腹膜透析是终末期肾脏疾病患者（end stage renal disease,ESRD）可选择的一体化疗法之一。由于透析过程中操作不规范、环境污染、未能及时随访、未定期更换透析外接短管等问题，均可能导致腹膜透析患者出现腹膜炎、隧道炎等并发症[1].同时部分患者因营养状况差，机体免疫力低下，易继发呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤等部位感染，感染后多需使用抗生素治疗，三代头孢类抗生素因其肾毒性小而广泛应用于透析患者。临床医师有时未能严格根据残余肾功能选择合适抗生素，调整药物剂量和给药时间，监测血药浓度，导致抗生素在体内蓄积[2].近年来，随着腹膜透析患者出现抗生素脑病的患者逐年增加，该病引起了医务人员的广泛关注。现回顾性分析我院64例使用抗生素的腹膜透析患者的临床资料，探讨抗生素脑病的临床特点和防治手段，为临床工作中降低抗生素脑病的发生率和病死率提供依据。

　　资料和方法

　　一、研究对象与分组

　　收集2008年1月至2014年1月我院行腹膜透析治疗且给予过抗生素治疗的ESRD患者64例，其中确诊为抗生素脑病的10例患者设为观察组，抗生素脑病发病率为15.6%,发病例次为21.观察组男4例，女6例，平均年龄为（64.2±18.5）岁；原发病为慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病3例，高血压性肾损害2例，系统性红斑狼疮1例；由血液透析改为腹膜透析3例，合并脑血管疾病3例，低残余肾功能（肾小球滤过率GFR<2 ml/min）8例，低腹膜清除率[<30 L·w·（1.73 m2）-1]5例；选择β内酰胺类抗生素7例，抗生素使用时间超过3 d的有9例。无联合使用抗生素病例，无服用致精神失常药物病例。从另外54例使用过抗生素治疗的腹膜透析患者中随机选取15例为对照组。

　　2.诊断标准抗生素脑病的诊断标准：①ESRD患者规律行腹膜透析期间使用抗生素过程中出现精神异常，抽搐等症。②追问家族史及既往史无癫痫及其他神经精神系统疾病；询问原发病中有无会引起脑病的全身系统性疾病如系统性红斑狼疮等。③通过神经系统查体，头颅影像学检查排除急性脑血管疾病；行脑脊液、血糖、血气分析、肾功能、甲状旁腺素、电解质等检查排除病毒性脑炎、低血糖、高血糖、低氧血症、尿毒症脑病、电解质紊乱等其他引起脑病的因素。必要时可行脑电图检查有无抗生素脑病特异性改变以资鉴别。④经调整抗生素或透析方式，症状可迅速减轻甚至完全消失，即可诊断[3].

　　二、方法

　　比较2组患者使用抗生素时的基本资料，包括性别、年龄、腹膜透析时间、腹膜透析前状态、电解质、血压、合并症、营养学指标、残余肾功能、透析充分性、抗生素使用情况等。应用百特公司提供的PD Adquest 2.0 for Windows软件计算各类腹膜透析相关指标。残余肾肾小球滤过率取残余肾尿素氮和肌酐清除率的平均值进行统计处理。

　　三、统计学处理

　　采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，用t检验比较计量资料，χ2检验比较计数资料，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　结果

　　一、一般情况比较

　　与对照组比较，观察组多为高龄患者，合并脑血管疾病多，透析时间长，多由血液透析转至腹膜透析，低残余肾功能、低腹膜清除率的比例更高，多选择β内酰胺类抗生素，应用抗生素时间大于3 d.而2组患者性别、血白蛋白、电解质、血肌酐水平无统计学差异（P>0.05）。（表1）

　　二、抗生素使用情况

　　10例抗生素脑病患者发病21例次，其中头孢他啶10例次、头孢曲松8例次、头孢匹胺2例次、头孢地嗪钠1例次。按抗生素使用原因分析：腹膜炎11例次，上呼吸道感染4例次，肺部感染3例次，胆道感染1例次，肠道感染1例次，皮肤感染1例次。

　　三、临床表现

　　观察组患者平均使用抗生素（6.4±3.1）d时发生精神神经症状。临床表现为：①精神异常12例次，表现为语无伦次，烦躁不安，幻听，幻视等；②意识障碍6例次，表现为嗜睡，昏迷等；③抽搐3例次，表现为癫痫样发作，肌肉痉挛，全身抽搐。

　　表1 患者基线资料

　　注：与对照组比较，aP<0.05

　　四、治疗情况

　　1.积极对症处理

　　3例临床表现为抽搐的患者，当出现癫痫大发作时予以保持呼吸道通畅，压舌板防止舌咬伤，给予地西泮静脉推注或肌肉注射，静脉注射葡萄糖酸钙2.0 g.出现癫痫小发作频繁时，使用鲁米那0.1 g肌肉注射1次/12h,卡马西平0.1 g口服3次/d.无一例发生舌咬伤等严重并发症。

　　2.调整抗生素及更改透析处方

　　根据药敏试验和抗生素的特点选择合适的抗生素种类，依据残余肾功能制定相应的给药剂量和间隔时间。计算患者的残余肾功能、腹膜清除率，结合患者实际病情更改透析处方。观察组中有5例立即停用全部抗生素的患者，4例因病情轻，残余肾功能、腹膜清除率相对较高，通过将腹膜透析液温度提高至38℃、增加腹部运动等简单方式，72 h内症状完全消失。另外1例使用上述简单方式无效则更换新型腹膜透析液，24 h后症状完全消失。有4例仍需抗生素注入腹膜透析液的患者，其中2例通过提高透析液温度，增加腹部运动，更换新型腹膜透析液等方式，24 h后症状完全消失；还有2例用上述方式治疗均无效，脑病临床表现显著，改为杂合式透析模式，每周予以两次血液透析治疗，1例治疗2次后症状消失，1例治疗1次后症状即完全消失。1例根据药物敏感试验小剂量联合使用抗生素的重症患者，因临床症状重，上述普通治疗方式不能缓解，故安排使用抗生素期间每周予以1次血液透析滤过或者1次血液灌流治疗，未再出现精神神经症状。

　　经积极对症处理，选择合适的抗生素种类、剂量、给药途径，调整透析处方，所有患者在治疗6~24 h后临床症状有所缓解，72 h后全部消失，无死亡病例，随访2个月均未再出现精神神经症状。观察组患者症状出现前和消失后的血生化指标、血压、尿量、血浆蛋白无明显差异。

　　讨论

　　腹膜透析是通过人体腹膜作为天然半透膜。将腹膜透析液灌入腹腔，利用腹膜上丰富的腹膜间皮细胞和毛细血管壁，与血液进行溶质，水分的交换，清除体内的代谢产物、水分，纠正酸中毒和代谢紊乱，而透析液则可有效补充人体所缺的物质成分。腹膜透析较血液透析优势在于可更有效的保护残余肾功能，清除中分子物质[4,5].因此，腹膜透析对大多数抗生素的清除优于血液透析，可以推测腹膜透析患者抗生素脑病的发生率应该低于血液透析。本中心腹膜透析抗生素脑病发病率为15.6%.目前，诸多文献报道关于血液透析患者抗生素脑病的防治，越来越多的医务工作者亦开始重视该病，积极防治[6,7].

　　本实验2组患者的性别、血白蛋白、电解质、血肌酐水平无统计学差异（P>0.05）。所有观察组患者均在规律腹膜透析期间使用抗生素后出现精神神经症状。否认癫痫及其他神经精神疾病的家族史、既往史。排除了全身系统性疾病及代谢性疾病所致脑病。发病前后未改变其他药物的使用，可排除其它药物所致脑病。请神经内科医生专科体格检查定位体征为阴性，头颅电子计算机断层扫描、磁共振成像均未见责任病灶。发病前后行血生化检查无明显差异，血气分析均正常。与对照组比较，观察组具有如下临床特点：①年龄偏大，年龄多大于65岁；②脑血管合并症者居多；③多为透析时间长，由血液透析转至腹膜透析的患者。低残余肾功能、低腹膜清除率的比例高；④多选择β内酰胺类抗生素，使用时间大于3 d;⑤临床表现多样化，轻者出现神经异常，重者癫痫样发作，意识障碍。所有患者经过治疗72 h后症状完全消失。

　　根据观察组发病的临床特点，推测其可能发病机制：①高龄患者往往合并多种疾病，需同时服用若干种药物，抗生素与其他药物相互竞争转化酶和结合蛋白[8,9];②ESRD患者血脑屏障和细胞膜通透性异常，若同时合并脑血管疾病，药物更容易蓄积于中枢神经系统，导致抗生素脑病[10];③1 ml/min残余肾功能等同于10 L·w·（1.73 m2）-1的腹膜溶质清除率。残余肾功能大于2ml/min时，残肾肌酐，尿素氮清除率高达45%以上[11].因此，低残余肾功能，低腹膜清除率的患者对药物清除速率减低，血浆半衰期延长，容易体内蓄积。而残余肾功能在中分子药物清除中比腹膜清除率更为重要；④抗生素脑病组多使用β内酰胺类抗生素，使用时间大于3 d.β内酰胺类抗生素致抗生素脑病的机制可能为：β内酰胺类抗生素在机体内多以原型通过肾脏排泄，其C2双侧链中的氨基是其主要致痫因素，可抑制中枢递质的合成和运输，抑制神经系统γ-氨基丁酸的神经抑制作用。长期应用会导致维生素B12吸收减少，引起精神症状[12,13].

　　如何预防及治疗抗生素脑病的发生。我们的经验是：①建立良好有效的随访制度，定期监测腹膜平衡试验，评估透析充分性，计算残余肾功能。注意日常工作中残余肾功能的保护。对使用抗生素的高危患者进行预防抗生素脑病的宣教。医务工作者能通过一系列相关检查迅速、准确对抗生素脑病做出诊断。②高度重视老年合并脑血管疾病患者的管理。合并脑血管疾病的患者，尽量避免使用易通过血脑屏障的抗生素（如头孢曲松）。尽量选择双代谢通道的药物，避免使用单从肾脏排出的抗生素（如头孢他啶类）。告知家属及护士观察患者临床表现，准备好压舌板和地西泮，一旦出现症状，应积极及时处理。③根据残余肾功能选择抗生素，监测血药浓度，既要保证有效的血药浓度，又要避免抗生素蓄积。④低残余肾功能患者避免使用低腹膜清除率的抗生素。⑤腹腔内注入抗生素相对静脉输液安全。⑥可通过联合用药减低单一用药的剂量。⑦诸多文献报道，通过使用血管活性药物，增大有效腹膜表面积，适当提高透析液灌入腹腔的温度，增加腹部活动，改用新型腹膜透析液等方式可显著提高腹膜清除率[14].血液透析适合水溶性，分子量小，分布容积小，血白蛋白结合率低的抗生素，而血液灌流、血液透析滤过则相反。血液透析联合血液灌流或者血液滤过则可兼顾二者的优点[15,16].临床医师可根据残余肾功能，腹膜清除率更改腹膜透析处方。重症患者可予以杂合式透析，根据抗生素类型选择相应的透析模式。

　　参考文献

　　[1]余学清。腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社2007. 144-154.

　　[2]Golper TA, Brier ME. Bunke M,et al.Risk factor for peritonitis in long-term perineal dialysis:the network 9 peritonitis and catheter survivalstudies[J].A m J Kidney Dis,1996,28（3）：428-436.

　　[3] More SM,Sprague SM.Urimic encephalopathy[J]. Clin Nephrol,2004,42（4）：251-256.

　　[4] Mehrotra R,Kermah D,Fried L,et al Chronic peritoneal dialysis in the United States:declining utilization despite improving outcomes[J].J Am Soc Nephrol,2007,18（10）：2781-2788.

　　[5]王海燕肾脏病学[M].第3版北京：人民卫生出版社，2008. 1934-1937.

　　[6]陈利群，甘华，李正荣连续性静脉静脉血液滤过与血液透析治疗尿毒症脑病的疗效对比[J]重庆医学，2011.40（31）：3149-3151.

　　[7]钱进。尿毒症患者发生抗生素脑病11例临床分析[J]中国当代医药，2011,18（19）：140-141.

　　[8]Sugimoto M,Uchida 1,Mashimo T,et al.Evidence for the involvement of GABA（A）receptor blockade in convulsions induced by cephalosporins[J].Neuropharmac ology.2003.45（3）：304-314.

　　[9]蔡琰，腊岩，高岩β内酰胺类抗生素肾损害及抗生素脑病[J]国外医药：抗生素分册，2011,32（1）：38-42.

　　[10]叶任高，刘冠贤临床肾脏病学[M]第2版。北京：人民卫生出版社，2007.571-572.

　　[11] BargmanJM,Thorpe KE Churchill DN Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis:a reanalysis of the CANUSA study[J],J Am Soc Nephrol,2001,12（10）：2158-2162.

　　[12]Vannaprasaht S,Tawalee A. Ceftazidime overdose-related nonconvulsive status epilepticus after intraperitoneal instillation[J].Clinical Toxicology,2006, 44（4）：383-386.、

　　[13]张宪安实用药源性疾病[M]北京：中国医药科技出版社，1997.304.

　　[14]赵鸣（译），钱家麒（校）。 CAPD中腹膜转运的药理学处理[J].国际泌尿系统咋治， 1989,4-192.

　　[15]宗伟钧，范吉辉。朱良松，等。血液透析滤过治疗尿毒症患者药物性脑病1例报道[J]中国血液净化。2005,4（12）：685.

　　[16]何长民，张训肾脏替代治疗学[M].上海：上海科技文献出版社， 1999.193-198.