社区医院老年CAP抗生素的临床合理应用探讨

关于抗生素的论文范文第三篇：社区医院老年CAP抗生素的临床合理应用探讨

　　摘要：社区获得性肺炎（CAP）是在院外（社区、家庭）感染细菌导致的肺炎。CAP常见的病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎衣原体和金黄色葡萄球菌等，其主要临床表现为发热、咳嗽、咳痰、精神不振、食欲缺乏和睡眠不佳等，根据发热、咳嗽、咳痰、白细胞计数增高、中性粒细胞增高、X线胸片有渗出影和浸润影等表现可诊断为CAP.CAP须与医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎等相鉴别，入院<48 h出现的肺炎属于CAP,>48 h出现的肺炎为院内感染性肺炎。该文根据CAP发病机制、发病特点和临床表现，从用药原则、用药方案、用药提示等方面，就老年CAP抗生素的临床合理应用进行了阐述。

　　关键词：老年社区获得性肺炎；抗生素；合理用药；

　　1 用药原则

　　1.1 用药目的

　　社区获得性肺炎（CAP）是在院外（社区、家庭）感染细菌导致的肺炎。老年 CAP 病情常较重，病死率较高，须早期合理应用抗生素以改善预后，尽量达到治愈目的。

　　1.2 安全用药

　　老年人脏器功能减退，用药后血药浓度通常较青年人高，半衰期亦较长，容易产生不良反应，治疗时须注意监测各脏器功能，避免不良反应发生。肾功能减退或使用主要经肾排出的抗生素（如青霉素类、头孢菌素类、其他 β-内酰胺类药物）时，由于药物排泄半衰期延长，须根据肌酐清除率、年龄等因素适当调整药物剂量。老年肺炎应选择毒性较低且杀菌作用较好的药物，无使用禁忌者通常首选 β-内酰胺类药物；因氨基糖苷类药物具有耳、肾毒性，应尽量避免使用。万古霉素、替考拉宁等药物在有明确指征时慎用，必要时监测血药浓度并据此调整剂量。

　　1.3 个体化用药

　　1.3.1 评估病原体

　　目前，我国成年人 CAP 主要病原体为肺炎支原体和肺炎链球菌，其他常见病原体还有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎衣原体和金黄色葡萄球菌等，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌相对少见。老年人及合并基础疾病者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾衰竭、糖尿病等），病原体以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等革兰阴性菌更为常见，须进一步评估产超广谱 β-内酰胺酶（产 ESBL）菌耐药风险。老年人常反复感染且长期用药，故须对铜绿假单胞菌感染的危险因素进行分层。

　　1.3.2 评分

　　目前，建议根据 CURB-65 评分法（C:意识障碍，U:尿素，R:呼吸频率，B:血压，65:年龄）判断需门诊治疗（0~1分）或住院治疗（2~5分），选择口服或静脉给药，单独或联合用药，对符合重症 CAP 的患者有条件时建议收住重症监护病房（ICU）治疗。在得到 CAP 病原体和药敏试验结果进行目标性治疗前，初始治疗常为经验性抗感染治疗，须依据患者的基础疾病情况、临床特点、严重程度、肝肾功能状况、既往用药情况等，分析可能的病原体并评估耐药风险，选择适合老年人的抗感染治疗药物和给药方案。

　　2 用药方案

　　2.1 门诊治疗（推荐口服给药）

　　2.1.1 青霉素类/酶抑制药复合物

　　阿莫西林/克拉维酸钾（每片含阿莫西林500 mg、克拉维酸钾125 mg）：口服，每次625 mg, 每天2次，严重感染时可增至每天3次。

　　2.1.2 二代、三代头孢菌素

　　（1）二代头孢菌素头孢克洛：口服，每次0.25 g, 每天3次，感染较重时剂量可加倍，但每天总量≤4 g.（2）三代头孢菌素头孢地尼：口服，每次0.1 g, 每天3次，一般每天不超过0.6 g.

　　2.1.3 喹诺酮类

　　（1）左氧氟沙星：口服，每次0.5~0.75 g, 每天1次。（2）莫西沙星：口服，每次0.4 g, 每天1次。

　　2.1.4 青霉素类/酶抑制药复合物，二代、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯类

　　高龄是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，老年患者不宜单独使用多西环素、米诺环素或大环内酯类。（1）大环内酯类阿奇霉素：顿服，首日0.5 g, 第2~5天0.25 g; 或每天0.5 g, 服用3天。（2）四环素类多西环素：口服，首日每次100 mg, 每12 h 1次，以后每次100~200 mg, 每天1次；或每次50~100 mg, 每天2次；或首剂200 mg, 之后每次100 mg, 每天2次。（3）四环素类米诺环素：口服，首剂200 mg, 以后每次100 mg, 每天2次；或每次50 mg, 每天4次，每天不超过400 mg.

　　2.2 需住院但不必收住 ICU 治疗（可选择口服或静脉给药）

　　2.2.1 青霉素类/酶抑制药复合物

　　阿莫西林/克拉维酸钾：静脉滴注，每次1200 mg（阿莫西林1000 mg、克拉维酸钾200 mg），每天3或4次。

　　2.2.2 三代头孢菌素或其酶抑制药复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类

　　（1）三代头孢菌素头孢曲松：静脉滴注，每次1~2 g, 每天1次，每天最大剂量4 g.（2）三代头孢菌素酶抑制药复合物头孢哌酮/舒巴坦：静脉滴注，每次1.5~3 g（头孢哌酮1 g、舒巴坦0.5 g），每天2次，每天最大剂量12 g.（3）头霉素类头孢米诺：静脉滴注，每次1 g, 每天2次，每天最大剂量6 g.（4）氧头孢烯类拉氧头孢：静脉滴注，每次0.5~1 g, 每天2或3次，每天剂量可增至4 g.（5）碳青霉烯类厄他培南：静脉滴注，每次1 g, 每天1次。

　　2.2.3 上述药物联合大环内酯类

　　阿奇霉素：静脉滴注，每次0.5 g, 每天1次。

　　2.2.4 喹诺酮类

　　（1）左氧氟沙星：静脉滴注，每次0.5~0.75 g, 每天1次。（2）莫西沙星：静脉滴注，每次0.4 g, 每天1次。

　　2.3 需入住 ICU 治疗（推荐静脉联合给药）

　　（1）青霉素类/酶抑制药复合物、三代头孢菌素或其酶抑制药复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类。（2）青霉素类/酶抑制药复合物、三代头孢菌素或其酶抑制药复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合喹诺酮类。

　　2.4 具有铜绿假单胞菌感染危险因素

　　具有近期住院、频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素、重度气流阻塞（一秒用力呼气容积<30%）、口服糖皮质激素（最近2周口服泼尼松每天>10 mg）等危险因素，至少符合上述4条中的2条者，需住院或入住 ICU 治疗（推荐静脉给药）。

　　2.4.1 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类

　　（1）三代头孢菌素头孢他啶：静脉滴注，每次1 g, 每天3次；或每次2 g, 每天2次，每天最大剂量6 g.（2）四代头孢菌素头孢吡肟：静脉滴注，每次1~2 g, 每天2或3次。（3）单环β-内酰胺类氨曲南：静脉滴注，每次1~2 g, 每天2或3次。（4）青霉素类/酶抑制药复合物哌拉西林/他唑巴坦：静脉滴注，每次2.25~4.5 g（哌拉西林2~4 g、他唑巴坦0.25~0.5 g），每天2或3次。（5）碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁：静脉滴注，每次0.5~1 g, 每天2~4次，最大剂量每天不超过4 g 或50 mg/kg.（6）碳青霉烯类美罗培南：静脉滴注，每次0.5~1 g, 每天3次。

　　2.4.2 具有抗假单胞菌活性的喹诺酮类

　　可选用环丙沙星或左氧氟沙星。环丙沙星：静脉滴注，每次0.4 g, 每天2或3次。

　　2.4.3 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类

　　（1）阿米卡星：静脉滴注，7.5 mg/kg, 每天2次；或15 mg/kg, 每天1次，每天剂量<1.5 g.（2）依替米星：静脉滴注，每次0.1~0.15 g, 每天2次；或每次0.2~0.3 g, 每天1次。此外，还可选择具有抗假单胞菌活性的 β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类3类药物联合应用。

　　2.5 有产 ESBL 菌高风险的经验性治疗

　　有产 ESBL 菌定植或感染史、曾应用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物和肾替代治疗等危险因素者，可选用头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南等药物。

　　2.6 有误吸风险的老年 CAP

　　选择具有抗厌氧菌活性的药物（如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、莫西沙星、碳青霉烯类等）或联合应用甲硝唑、克林霉素。（1）甲硝唑：口服，每次0.2~0.4 g, 每天3次；静脉滴注，首次15 mg/kg（70 kg 成年人为1 g），维持7.5 mg/kg, 每6~8 h 1次。（2）克林霉素：口服，每次0.15~0.3 g, 每天4次，严重者可增至每次0.45 g, 每天4次；静脉滴注，每天0.6~1.2 g, 分2~4次给药，严重者可增至1.2~2.4 g, 分2~4次给药。

　　3 用药提示

　　以下所有抗生素有过敏史者禁用。

　　3.1 青霉素类/酶抑制药复合物

　　3.1.1 阿莫西林/克拉维酸钾

　　（1）不良反应：可有恶心、呕吐、腹泻等，偶有皮疹、头晕等，少有变态反应，但严重时可发生过敏性休克。（2）药物相互作用：与别嘌醇合用可增加皮疹发生率，增加地高辛的吸收；与抗凝药（香豆素）同时应用，可增加出血倾向，尿糖假阳性。（3）注意事项：用药期间避免饮酒；老年患者根据肾功能情况调整剂量，并严密监测肝功能。

　　3.1.2 哌拉西林/他唑巴坦

　　（1）不良反应：常见腹泻，可有恶心、呕吐、皮疹、失眠、头痛、念珠菌感染，少有变态反应，但严重时可发生过敏性休克。（2）药物相互作用：建议与氨基糖苷类分开给药；与万古霉素合用可增加急性肾损伤发生率；与抗凝药合用注意监测凝血功能。（3）注意事项：用药期间避免饮酒；老年患者根据肾功能情况调整剂量，从剂量范围下限开始。

　　3.2 头孢菌素

　　头孢呋辛、头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟，头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦等。

　　3.2.1 不良反应

　　可有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、发热、谷丙转氨酶升高、念珠菌感染等；头孢哌酮/舒巴坦可能导致凝血障碍。

　　3.2.2 药物相互作用

　　与氨基糖类药物、乳酸林格氏液分开给药；老年患者避免与氨基糖类药物、强效利尿药等同时应用。

　　3.2.3 注意事项

　　用药期间避免饮酒；本类药物多经肾排泄，老年患者及肾功能不全者应根据肾功能情况适当调整剂量；中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量；头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素 K 可预防出血。

　　3.3 喹诺酮类

　　左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。

　　3.3.1 不良反应

　　常有恶心、呕吐、腹泻、便秘、消化不良、贫血、失眠、头痛、发热、谷丙转氨酶升高等；严重不良反应可能有主动脉瘤或夹层、心搏骤停、QT 间期延长、Stevens-Johnson 综合征、肝炎、肝衰竭、急性肾衰竭、癫痫发作、血糖紊乱等。

　　3.3.2 药物相互作用

　　与皮质醇类药物合用可增加肌腱损伤风险；避免与西沙比利同时使用；可能增强华法林抗凝效果；避免与 Ⅰa 类或 Ⅲ 类抗心律失常药物同时使用；可增加茶碱血药浓度；避免与大环内脂类药物同时应用；避免与非甾体抗炎药联合使用。

　　3.3.3 注意事项

　　老年患者发生 QT 间期延长、肌腱断裂、血糖紊乱风险增加，应慎用；QT 间期延长、低钾血症和使用 Ⅰa 类或 Ⅲ 类抗心律失常药物患者禁用；有临床意义的心动过缓、低射血分数的心力衰竭患者禁用。莫西沙星：轻、中度肝功能损害和肾功能减退者无须调整剂量；环丙沙星、左氧氟沙星：肾功能减退者根据肌酐清除率调整剂量。

　　3.4 头霉素类

　　头孢米诺。

　　3.4.1 不良反应

　　可有腹泻、皮疹、粒细胞减少，偶有发热、恶心、呕吐、血肌酐升高、肝功能异常、全血细胞减少、肠炎、维生素 K 缺乏症状等，偶可引起过敏性休克。

　　3.4.2 药物相互作用

　　与利尿药合用可增加肾毒性。

　　3.4.3 注意事项

　　老年患者可能出现维生素 K 缺乏引起的出血倾向；老年患者及肾功能减退者根据肌酐清除率调整剂量；胃肠疾病如结肠炎患者慎用；用药期间避免饮酒。

　　3.5 氧头孢烯类

　　拉氧头孢。

　　3.5.1 不良反应

　　可有皮疹、荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，偶有谷丙转氨酶升高，偶可出现过敏性休克。

　　3.5.2 药物相互作用

　　与抗凝药物和抗血小板药物合用可增加出血倾向；与利尿药合用可增加肾毒性。

　　3.5.3 注意事项

　　同头霉素类。

　　3.6 碳青霉烯类 厄他培南、亚胺培南/西司他丁、美罗培南等。

　　3.6.1 不良反应

　　可有恶心、呕吐、腹泻、头痛、静脉炎，偶有失眠、头晕、呼吸困难、皮疹、乏力、癫痫、谷丙转氨酶升高等，严重者可有过敏性休克、急性重型肝炎、伴有血便的重症结肠炎、中毒性表皮坏死等。

　　3.6.2 药物相互作用

　　可降低丙戊酸钠浓度。

　　3.6.3 注意事项

　　老年患者无须调整用量；肾功能减退者根据肌酐清除率调整剂量；癫痫患者慎用；中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁；应用美罗培南等时须严密监测抽搐等不良反应；老年患者可能出现维生素 K 缺乏引起的出血倾向。

　　3.7 氨基糖苷类

　　阿米卡星、依替米星等。

　　3.7.1 不良反应

　　可能有听力减退、耳鸣、耳部饱胀感等，个别发展至耳聋；少数出现眩晕；具有一定肾毒性，可出现血肌酐升高、血尿等，个别发生肾衰竭。

　　3.7.2 药物相互作用

　　与其他氨基糖苷类药物、呋塞米、顺铂、万古霉素、多黏菌素、一代头孢菌素等先后使用或联合使用可增加耳、肾等毒性；可增强神经肌肉阻滞药效果。

　　3.7.3 注意事项

　　老年患者慎用，必要时监测听力、肾功能、尿常规、血药浓度等；肾功能减退、前庭神经和听神经损害者慎用。

　　3.8 氨曲南

　　3.8.1 不良反应

　　可有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、胸闷、咳嗽、鼻塞、发热、静脉炎，偶有变态反应、乏力、谷丙转氨酶升高、头晕等，偶见脑病，严重者可有多形性红斑、粒细胞减少、耳肾毒性等。

　　3.8.2 药物相互作用

　　与氨基糖苷类联合使用有协同抗菌作用；与头孢西丁存在拮抗作用。

　　3.8.3 注意事项

　　对青霉素类、头孢菌素类药物过敏及过敏体质者慎用；老年肾功能减退者根据肌酐清除率调整剂量。

　　3.9 四环素类

　　多西环素、米诺环素等。

　　3.9.1 不良反应

　　可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、斑丘疹等，偶有食管炎、食管溃疡、胰腺炎等；脂肪肝患者易发生肝毒性；偶有良性颅高压、骨髓抑制、过敏性休克及哮喘等，严重者可致嗜酸细胞增多症、多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症等。米诺环素可发生前庭毒性，出现头晕、耳鸣等。

　　3.9.2 药物相互作用

　　抑制凝血酶原活性，抗凝治疗患者须调整抗凝药物剂量；避免与青霉素类药物合用；米诺环素避免与利尿药、肝毒性药物合用。

　　3.9.3 注意事项

　　（1）多西环素：肾功能减退者无须调整剂量；老年患者注意监测血常规、肝功能。（2）米诺环素：老年患者、肝肾功能不全者慎用；用药后避免日晒。

　　3.10 大环内脂类

　　阿奇霉素。

　　3.10.1 不良反应

　　可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，偶有消化不良、腹胀、头痛、支气管痉挛、转谷丙氨酶异常等。

　　3.10.2 药物相互作用

　　可能增强口服抗凝药物效果；避免与喹诺酮类药物同时应用；避免与 Ⅰa 类或 Ⅲ 类抗心律失常药物同时使用；可增加地高辛血药浓度。

　　3.10.3 注意事项

　　肝功能损害及中、重度肾功能不全者慎用；老年患者发生 QT 间期延长风险增加；QT 间期延长、低钾血症和接受 Ⅰa 类或 Ⅲ 类抗心律失常药物治疗患者避免使用；有临床意义的心动过缓、低射血分数的心力衰竭患者禁用。

　　3.11 硝基咪唑类

　　甲硝唑。

　　3.11.1 不良反应

　　可有恶心、呕吐、腹泻、食欲缺乏、头晕等，偶有感觉异常、肢体麻木等，少数出现荨麻疹、瘙痒、膀胱炎、排尿困难等，严重者出现白细胞计数减少、无菌性脑膜炎、脑病、惊厥等。

　　3.11.2 药物相互作用

　　可增强华法林等抗凝药物作用。

　　3.11.3 注意事项

　　有神经系统基础疾病和血液病患者慎用；用药期间禁止饮酒；肝病患者应减量慎用；老年患者应监测肝功能和血药浓度。

　　3.12 林可酰胺类

　　克林霉素。

　　3.12.1 不良反应

　　可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，偶有粒细胞减少、皮疹、瘙痒、荨麻疹、谷丙转氨酶升高、耳鸣、眩晕等。

　　3.12.2 药物相互作用

　　可增强吸入麻醉药的神经肌肉阻滞作用；避免与抗蠕动止泻药合用；不宜与氯霉素、红霉素合用；与阿片类镇痛药合用可致呼吸抑制作用增强。

　　3.12.3 注意事项

　　避免与其他神经肌肉阻滞药物合用；老年男性前列腺增生患者尿潴留风险增加；老年患者易发生腹泻或假膜性肠炎；肝功能损害、严重肾功能损害、哮喘、胃肠疾病患者慎用。