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某医院门诊处方的合理性分析(药学)

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2014-11-06 共3857字
论文摘要

  认真贯彻执行《医院处方点评管理规范(试行) 》(下简称《规范》) 开展处方点评,是提高医院处方质量,促进合理用药的有效举措。为了解我院门诊处方质量,笔者随机抽查了2012 年 7 月 - 12 月门诊处方,依据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》、2010 年版《中华人民共和国药典、临床用药须知》、《规范》及药品说明书等对处方是否合理进行分析。现报告如下。

  1、 资料与方法

  1. 1 资料来源 从我院 2012 年 7 月 - 12 月的门诊处方中随机抽取处方共计 11 980 张,调查处方包括所有在门诊开具处方的医师,具有一定的代表性。

  1. 2 点评方法 按照《规范》认真填写《处方点评工作表》,重点对不合理处方进行统计分析。

  2、 结果

  共抽取门诊处方 11 980 张,不合理处方 731 张,不合理率6. 10%2. 1 不合理处方分类 见表 1。

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  2. 4 超常处方统计结果 见表 4。

  3、 分析与讨论

  3. 1 不规范处方分析

  因我院门诊使用了 HIS 系统、不规范处方中,处方前记、正文、后记内容; 医师签名; 药师签名; 西药、中成药与中药饮片分别开具; 处方使用药品规范名称; 药品的剂量、规格、数量、单位、用法用量等书写规范且清晰,基本杜绝了手写处方容易出现的问题。抽查处方中仅 1 例年龄填写为“0”属不合理占总处方 0. 008%。

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  3. 1. 1 单张处方超过 5 种药品 共 284 张处方。占不合理处方 38. 85%,多数是儿科处方。主要原因是幼儿毛细支气管肺炎考虑病毒,细菌混合感染、抗病毒药物、抗菌药物联合使用,再根据患儿喘或痰的临床症状给予相应的雾化吸入,使患儿使用药物超过 5 种。“药物不良反应的发生率与用药的种类呈正相关”有资料表明,单种药物不良反应发生率 10. 8%,如同时应用超过 6 种药物,不良反应的发生 率 上 升 到27%。

  3. 1. 2 处方临床诊断书写不全 处方只有一个临床诊断,而开具与诊断疾病无关的药品,如临床诊断高血压,处方中除开具降压药外,还开具有降糖药,缺少糖尿病诊断。出现这种现象主要是患者同时患有多种疾病,医师没有把诊断填写完整。

  正确的诊断引导医师合理用药。有利于药师审方和调配,也有助于患者的知情权,对药物滥用发挥一定的遏制作用。

  3. 1. 3 未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方共 85 张,占不合理处方的 11.63% 。如住院医师未按抗菌药物分级使用管理规定,越权使用抗菌药物。另临床诊断为多处挫裂伤、软组织损伤等,开具左氧氟沙星。根据相关规定。氟喹诺酮类药物不作为预防感染用药。

  3. 1. 4 处方用量延长 无特殊情况下,门诊处方不超过 7 日用量,急诊处方不超过 3 日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需适当延长处方用量未注明理由的共 18 张,占不合理处方2. 46% 。如诊断脑梗塞,开具阿司匹林肠溶片,0. 1 g × 30 片× 10 盒,0. 1,1 次 / d。为 10 个月用量。按《处方管理办法》规定,慢性病处方给药量一般不得超过 1 个月用量,另长期服用阿司匹林亦易增加出血风险。

  3. 2 用药不适宜处方分析

  3. 2. 1 用法用量不适宜处方 134 张,占不合理处方18. 33% 。(1) β 内酰胺类抗菌药物给药次数每日一次,此类抗菌药物为时间依赖性抗菌药物,其杀菌效果主要取决于血药浓度高于致病菌 MIC 的时间,杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比,一个给药间隔期内超过 MIC 的时间必须大于 40% ~50%,才能起到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE) 。因此类抗菌药物 T1/2 短(头孢曲松除外) ,一般应 3 至 4 个半衰期给药 1 次,每日总量分 3 ~4 次给药,每日 1 次无法满足抗菌要求,而且容易引起耐药菌的产生。(2) 溶媒选择错误: β 内酰胺类抗菌药物不宜用葡萄糖(pH 3. 2 ~5. 5) 注射液为溶媒,因此类抗菌药物在 pH < 4 时分解较快,甚至有沉淀生成,宜选用 0. 9% 氯化钠为溶媒,稳定性较好。(3) 最终滴注浓度较大时不良反应发生率增加。

  如利巴韦林最终滴注浓度 > 1 mg/ml 常致人体白细胞、红细胞及血红蛋白下降。而头孢菌素类繁殖期杀菌药,快速进入人体在短时期内形成较高的血药浓度、对其抗菌作用的发挥更为有效。因此静脉滴注时宜用少量输液来溶解。

  3. 2. 2 遴 选的药物 不 适 宜 处方 107 张,占不合格处方14. 64% 。(1) 12 岁以下儿童使用左氧氟沙星,喹诺酮类药物对生长软骨有影响,能使未成年人支重关节的软骨受到侵蚀。

  该药不但能潜在致畸和抑制生长,而且导致中枢神经系统的严重不良反应,因此 12 岁以下儿童禁用。(2) 孕妇及哺乳期妇女使用有禁忌症的药物如甲硝唑及利巴韦林,实验证明: 甲硝唑对某些动物有致癌作用,可透过胎盘到达胎儿体内,并能从乳汁中排泄,故孕妇及哺乳期妇女禁用。而利巴韦林具有较强的致畸作用,并且有少量药物由乳汁排泄且对母子两代均具毒性,故孕妇禁用,哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。

  3. 2. 3 适应证不适宜 处方 50 张,占不合格处方 6. 83% 。

  上呼吸道感染开具抗菌药物,据文献报道、上感多为病毒引起(70% ~80%),抗菌药对病毒无效。另发热原因不明,非感染性腹痛,过敏性咳嗽等开具抗菌药物都是无明确适应症而应用抗菌药物。一方面是医师主观原因造成的,另一方面是患者或其家属要求医师给予使用抗菌药物有关。

  3. 2. 4 药物剂型或给药途径不适宜 处方 13 张,占不合格处方 1. 78%。(1) 甲硝唑片每次 1 片,qd 塞入阴道。将甲硝唑片直接塞入阴道,具有一定的疗效,但效果不及阴道栓,因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同。栓剂进入阴道内,其在体温下即可熔融液化而释出药物引起作用,将片剂作为阴道栓使用,药物崩解所需条件不足,药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度,且片剂硬度大,有棱角会损伤黏膜、增加刺激性。(2) 布洛芬缓释胶囊(300 mg ×20 片) ,每次 1 片,tid,布洛芬缓释胶囊为缓释剂,通过缓慢释放药物达到长效目的,每次 1 片,Bid 即可达到有效血药浓度又不易发生积蓄中毒。根据药动学原理,药物剂量增加,并不能使药物作用强度增加,只能增加不良反应的发生。

  3. 2. 5 重复给药 处方 11 张,占不合格处方 1. 5% 。如甲氧氯普胺 + 多潘立酮,两药同属多巴胺受体拮抗剂,作用基本相似,属胃动力药,两药同时服用,易发生锥体外系反应。诊断睡眠觉醒障碍,同时服用劳拉西泮 + 氯硝西泮。外伤预防感染同时使用头孢羟氨苄和头孢氨苄等。

  3. 2. 6 联合用药不适宜 处方 3 张,占不合格处方 0. 41% 。

  如地高辛 + 呋塞米,地高辛为强心苷类药物,临床用于治疗心力衰竭,能使 K+减少,呋塞米为强效排钾利尿药,两者合用易引起缺钾所致的心律失常类洋地黄中毒症状。双歧杆菌活菌制剂 + 抗菌药物,双歧杆菌活菌制剂,具有调节肠道微生态平衡的作用,可治疗肠道菌群失调引起的腹泻、腹胀,此药不能与抗菌药物同时使用。否则药物中所属的活菌的活性会降低甚至不被激活,从而影响药物的疗效。如需使用应间隔两小时以上分开服用。

  3. 2. 7 有配伍禁忌或不良相互作用的处方 2 张,占不合格处方 0. 27%。

  3. 3 超常处方分析

  3. 3. 1 无正当理由超说明书用量药 处方 8 张,占不合格处方 0. 11%。如诊断头部外伤、软组织挫伤,开具醒脑静; 诊断高血压、开具醒脑静。药品说明书是药品使用中具有法律效力的文书之一,临床应严格按照药品说明书中的适应证、用法、用量来进行使用,一切超出药品说明书范围的治疗行为都具有潜在法律风险,一旦出现医疗纠纷医嘱者将处于被动局面。

  3. 3. 2 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物 共计 6 张,占不合理处方 0. 82%。此种现象多表现在同一患者一次就诊多个科室,而后就诊的医师不知道前一个医师的医嘱而开具 2 种以上药理作用相同的药物。如患儿因上呼吸道感染且鼻卡他症状严重,先就诊儿科给予头孢克洛抗感染,后就诊耳鼻喉科医师给予头孢地尼抗感染,而同时开具了 2 种头孢菌素类抗菌药物。

  本次调查结果表明,我院门诊处方质量基本合格。不合理处方只有 6. 1%,比报道的 19. 6% ~26%明显偏低,但合理用药仍需加强。针对当前存在的不合理用药现象应予重视,加强防范。首先,医师应加强对《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》等知识的学习与培训,不断提高自己的业务技能。而根据病情的需要,科学制定给药方案。其次,发挥药师技术能力,HIS 系统中增加处方审核程序,具有前瞻性的开展审方工作,将不合理用药处方在 HIS 系统中打回给医师修改,直至处方合格。最后,将每月处方点评结果通过药讯、通报、宣传栏等方式进行公布,同时制定相应的奖惩管理办法,以引起医师对合理用药的重视。同时,加强药学科普知识宣传对患者进行药品健康教育,确保药品发挥更好的疗效。

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