某医院门诊处方的合理性分析（药学）

　　认真贯彻执行《医院处方点评管理规范(试行) 》(下简称《规范》) 开展处方点评，是提高医院处方质量，促进合理用药的有效举措。为了解我院门诊处方质量，笔者随机抽查了2012 年 7 月 － 12 月门诊处方，依据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》、2010 年版《中华人民共和国药典、临床用药须知》、《规范》及药品说明书等对处方是否合理进行分析。现报告如下。

　　1、 资料与方法

　　1． 1 资料来源 从我院 2012 年 7 月 － 12 月的门诊处方中随机抽取处方共计 11 980 张，调查处方包括所有在门诊开具处方的医师，具有一定的代表性。

　　1． 2 点评方法 按照《规范》认真填写《处方点评工作表》，重点对不合理处方进行统计分析。

　　2、 结果

　　共抽取门诊处方 11 980 张，不合理处方 731 张，不合理率6． 10%2． 1 不合理处方分类 见表 1。

　　2. 4 超常处方统计结果 见表 4。

　　3、 分析与讨论

　　3． 1 不规范处方分析

　　因我院门诊使用了 HIS 系统、不规范处方中，处方前记、正文、后记内容; 医师签名; 药师签名; 西药、中成药与中药饮片分别开具; 处方使用药品规范名称; 药品的剂量、规格、数量、单位、用法用量等书写规范且清晰，基本杜绝了手写处方容易出现的问题。抽查处方中仅 1 例年龄填写为“0”属不合理占总处方 0． 008%。

　　3． 1． 1 单张处方超过 5 种药品 共 284 张处方。占不合理处方 38． 85%，多数是儿科处方。主要原因是幼儿毛细支气管肺炎考虑病毒，细菌混合感染、抗病毒药物、抗菌药物联合使用，再根据患儿喘或痰的临床症状给予相应的雾化吸入，使患儿使用药物超过 5 种。“药物不良反应的发生率与用药的种类呈正相关”有资料表明，单种药物不良反应发生率 10． 8%，如同时应用超过 6 种药物，不良反应的发生 率 上 升 到27%。

　　3． 1． 2 处方临床诊断书写不全 处方只有一个临床诊断，而开具与诊断疾病无关的药品，如临床诊断高血压，处方中除开具降压药外，还开具有降糖药，缺少糖尿病诊断。出现这种现象主要是患者同时患有多种疾病，医师没有把诊断填写完整。

　　正确的诊断引导医师合理用药。有利于药师审方和调配，也有助于患者的知情权，对药物滥用发挥一定的遏制作用。

　　3． 1． 3 未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方共 85 张，占不合理处方的 11．63% 。如住院医师未按抗菌药物分级使用管理规定，越权使用抗菌药物。另临床诊断为多处挫裂伤、软组织损伤等，开具左氧氟沙星。根据相关规定。氟喹诺酮类药物不作为预防感染用药。

　　3． 1． 4 处方用量延长 无特殊情况下，门诊处方不超过 7 日用量，急诊处方不超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需适当延长处方用量未注明理由的共 18 张，占不合理处方2． 46% 。如诊断脑梗塞，开具阿司匹林肠溶片，0． 1 g × 30 片× 10 盒，0． 1，1 次 / d。为 10 个月用量。按《处方管理办法》规定，慢性病处方给药量一般不得超过 1 个月用量，另长期服用阿司匹林亦易增加出血风险。

　　3． 2 用药不适宜处方分析

　　3． 2． 1 用法用量不适宜处方 134 张，占不合理处方18. 33% 。(1) β 内酰胺类抗菌药物给药次数每日一次，此类抗菌药物为时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度高于致病菌 MIC 的时间，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比，一个给药间隔期内超过 MIC 的时间必须大于 40% ～50%，才能起到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE) 。因此类抗菌药物 T1/2 短(头孢曲松除外) ，一般应 3 至 4 个半衰期给药 1 次，每日总量分 3 ～4 次给药，每日 1 次无法满足抗菌要求，而且容易引起耐药菌的产生。(2) 溶媒选择错误: β 内酰胺类抗菌药物不宜用葡萄糖(pH 3. 2 ～5. 5) 注射液为溶媒，因此类抗菌药物在 pH ＜ 4 时分解较快，甚至有沉淀生成，宜选用 0． 9% 氯化钠为溶媒，稳定性较好。(3) 最终滴注浓度较大时不良反应发生率增加。

　　如利巴韦林最终滴注浓度 ＞ 1 mg/ml 常致人体白细胞、红细胞及血红蛋白下降。而头孢菌素类繁殖期杀菌药，快速进入人体在短时期内形成较高的血药浓度、对其抗菌作用的发挥更为有效。因此静脉滴注时宜用少量输液来溶解。

　　3． 2． 2 遴 选的药物 不 适 宜 处方 107 张，占不合格处方14. 64% 。(1) 12 岁以下儿童使用左氧氟沙星，喹诺酮类药物对生长软骨有影响，能使未成年人支重关节的软骨受到侵蚀。

　　该药不但能潜在致畸和抑制生长，而且导致中枢神经系统的严重不良反应，因此 12 岁以下儿童禁用。(2) 孕妇及哺乳期妇女使用有禁忌症的药物如甲硝唑及利巴韦林，实验证明: 甲硝唑对某些动物有致癌作用，可透过胎盘到达胎儿体内，并能从乳汁中排泄，故孕妇及哺乳期妇女禁用。而利巴韦林具有较强的致畸作用，并且有少量药物由乳汁排泄且对母子两代均具毒性，故孕妇禁用，哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。

　　3． 2． 3 适应证不适宜 处方 50 张，占不合格处方 6． 83% 。

　　上呼吸道感染开具抗菌药物，据文献报道、上感多为病毒引起(70% ～80%)，抗菌药对病毒无效。另发热原因不明，非感染性腹痛，过敏性咳嗽等开具抗菌药物都是无明确适应症而应用抗菌药物。一方面是医师主观原因造成的，另一方面是患者或其家属要求医师给予使用抗菌药物有关。

　　3． 2． 4 药物剂型或给药途径不适宜 处方 13 张，占不合格处方 1． 78%。(1) 甲硝唑片每次 1 片，qd 塞入阴道。将甲硝唑片直接塞入阴道，具有一定的疗效，但效果不及阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同。栓剂进入阴道内，其在体温下即可熔融液化而释出药物引起作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，有棱角会损伤黏膜、增加刺激性。(2) 布洛芬缓释胶囊(300 mg ×20 片) ，每次 1 片，tid，布洛芬缓释胶囊为缓释剂，通过缓慢释放药物达到长效目的，每次 1 片，Bid 即可达到有效血药浓度又不易发生积蓄中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度增加，只能增加不良反应的发生。

　　3． 2． 5 重复给药 处方 11 张，占不合格处方 1． 5% 。如甲氧氯普胺 + 多潘立酮，两药同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，易发生锥体外系反应。诊断睡眠觉醒障碍，同时服用劳拉西泮 + 氯硝西泮。外伤预防感染同时使用头孢羟氨苄和头孢氨苄等。

　　3． 2． 6 联合用药不适宜 处方 3 张，占不合格处方 0． 41% 。

　　如地高辛 + 呋塞米，地高辛为强心苷类药物，临床用于治疗心力衰竭，能使 K+减少，呋塞米为强效排钾利尿药，两者合用易引起缺钾所致的心律失常类洋地黄中毒症状。双歧杆菌活菌制剂 + 抗菌药物，双歧杆菌活菌制剂，具有调节肠道微生态平衡的作用，可治疗肠道菌群失调引起的腹泻、腹胀，此药不能与抗菌药物同时使用。否则药物中所属的活菌的活性会降低甚至不被激活，从而影响药物的疗效。如需使用应间隔两小时以上分开服用。

　　3． 2． 7 有配伍禁忌或不良相互作用的处方 2 张，占不合格处方 0． 27%。

　　3． 3 超常处方分析

　　3． 3． 1 无正当理由超说明书用量药 处方 8 张，占不合格处方 0． 11%。如诊断头部外伤、软组织挫伤，开具醒脑静; 诊断高血压、开具醒脑静。药品说明书是药品使用中具有法律效力的文书之一，临床应严格按照药品说明书中的适应证、用法、用量来进行使用，一切超出药品说明书范围的治疗行为都具有潜在法律风险，一旦出现医疗纠纷医嘱者将处于被动局面。

　　3． 3． 2 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物 共计 6 张，占不合理处方 0． 82%。此种现象多表现在同一患者一次就诊多个科室，而后就诊的医师不知道前一个医师的医嘱而开具 2 种以上药理作用相同的药物。如患儿因上呼吸道感染且鼻卡他症状严重，先就诊儿科给予头孢克洛抗感染，后就诊耳鼻喉科医师给予头孢地尼抗感染，而同时开具了 2 种头孢菌素类抗菌药物。

　　本次调查结果表明，我院门诊处方质量基本合格。不合理处方只有 6． 1%，比报道的 19． 6% ～26%明显偏低，但合理用药仍需加强。针对当前存在的不合理用药现象应予重视，加强防范。首先，医师应加强对《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》等知识的学习与培训，不断提高自己的业务技能。而根据病情的需要，科学制定给药方案。其次，发挥药师技术能力，HIS 系统中增加处方审核程序，具有前瞻性的开展审方工作，将不合理用药处方在 HIS 系统中打回给医师修改，直至处方合格。最后，将每月处方点评结果通过药讯、通报、宣传栏等方式进行公布，同时制定相应的奖惩管理办法，以引起医师对合理用药的重视。同时，加强药学科普知识宣传对患者进行药品健康教育，确保药品发挥更好的疗效。

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