临床药师参与糖尿病足治疗的尝试

　　糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是周围神经病变、下肢血管及感染共同作用的结果。1999 年，世界卫生组织对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。

　　近年来，我国糖尿病足发病率为 8.57%，呈逐年上升趋势，2 型糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 17～40 倍。所以探讨糖尿病足患者的药学监护，预防糖尿病足的发生发展，提高糖尿病患者的生活质量至关重要。糖尿病足患者常因缺乏健康知识忽略日常护理或处理不当导致感染，引起溃疡、坏疽、截肢，甚至危及生命。医生和护士平常工作较忙，同时需照顾很多患者，对于糖尿病足患者的宣教，由药师来做更为合理。本研究旨在改善患者自我效能及自护能力，使患者树立正确的信念，减少医疗开支，提高生活质量。

　　1、 临床药师参与糖尿病足的治疗

　　1.1 健康宣教：烫伤和穿着不合适鞋袜以及修剪趾甲不当引起的损伤，是完全可以避免的。指导糖尿病患者选用柔软、宽头、厚底、大小合适的鞋；穿鞋前检查鞋内有无异物；避免赤足行走、赤足穿鞋；选用袜口较松的浅色、棉质、无破损的袜；指导将趾甲剪成一字型，避免剪过短或过深；足部感觉异常的患者指导其保暖，不建议使用热水袋和电热毯；睡觉时穿袜；用 40℃以下温水洗脚 10～15min；嘱患者每天都要洗脚，洗脚后要仔细检查双脚，注意有无红肿、水疱、小伤口，皮肤有无皲裂，足背动脉的搏动情况等；日常生活中注意避免足部损伤，告诉患者足部即使有微小损伤也要及时处理；有吸烟者劝其戒烟等。

　　1.2 控制血糖：糖尿病足的治疗首先是控制高血糖。糖尿病足患者的糖化血红蛋白水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关，控制患者血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要。同时注意因糖尿病足坏疽急性感染期，存在胰岛素抵抗，所以胰岛素用量增大。但是当感染控制后胰岛素要尽快逐渐减量，避免低血糖发生。

　　1.3 改善足部循环：根据 Wagner 分级法，属于 0 级和 1 级的糖尿病足患者可以进行中药熏洗。①药方组成：桂枝 25g、大黄粉40g、当归 20g、伸筋草 20g、桑枝 30g、红花 20g、制乳香 30g、制没药 30g、花椒 10g、丹参 20g。若寒象明显酌加肉桂、熟地、党参；若血瘀明显，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩酌加鸡血藤、桑寄生、赤芍药；②操作过程：先将药物用冷水浸泡 20～30min，然后用武火煎沸，沸后 10～15min 即可。将煎好的药配以 8000～10000ml 温水，水温 38℃～4l℃，配好的药液放进木质的浴足桶，将双足放进木桶泡浴 30min，每晚 1 次，饭后不能立即进行足浴，以免末梢血管扩张影响消化；餐后 1h 进行为佳。熏洗后卧床休息 30min。

　　4 周为 1 疗程，共治疗 2 个疗程。冬天在膝盖上加盖大毛巾保暖，泡足后用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，观察患者足部皮肤是否红肿，防止过敏与烫伤；注意有无出汗、头晕、心慌等异常情况，一旦发生上述情况，立即停止熏洗。浴足前应排大小便。中药熏蒸疗法集热度、湿度、药度于一体，中药综合治疗体现了既病防变、未病先防的治疗原则，具有很高的实用和推广价值。

　　实例 1 患者：男，79 岁，5 年前无明显诱因下出现多饮、多尿，平均每日饮水量约 3000mL，尿量约 3500mL，伴口干、易饥、多食，顿食主食 3 两以上，诊断为糖尿病，予“二甲双胍、孚来迪”等口服降糖治疗。近 2 年来患者觉双足麻木，怕冷，无疼痛，诊断为“2 型糖尿病 糖尿病神经病变”，予营养神经、抗氧化等对症治疗，并改为胰岛素降糖治疗，近来觉双足麻木加重、怕冷，无明显疼痛，双下肢无浮肿，双足部皮肤发暗、干裂，部分脱皮，左侧足背动脉搏动未探及，右侧足背动脉搏动尚可。双下肢痛温觉减退。

　　该患者糖尿病史 5 年，且 2 年来双足麻木，怕冷，经查患者肢体末梢循环血供差，此为糖尿病足高危因素，嘱患者保护好足部，并予积极控制血糖、改善微循环、营养神经等对症支持治疗。

　　根据病情此患者用中药熏洗法改善足部血液循环，防止糖尿病足发生发展效果最佳。中药泡洗法一方面是在热能的作用下，通过皮肤腧穴等直接吸收药物，进入经络输布全身发挥药效，促进血液循环；另一方面还可以直接渗入深部脓腔和肌腱间隙，清除创面的致病菌，引流潜腔中的脓液，并通过热力和药物的双重作用，加速坏死组织自溶和保护创面的湿润，阻止感染扩散，从而达到治疗目的。

　　1.4 抗感染治疗：糖尿病患者比非糖尿病患者易受到感染，且抗感染疗程长。糖尿病足感染时，使用抗生素的基本原则是：①治疗开始，在未知病原菌的情况下使用广谱抗生素。若严重感染主张联合用药，三代头孢加抗厌氧菌；若是威胁肢体的严重感染可用碳青霉烯类和（或）万古霉素。②在病原菌明确之后，抗生素药做出调整，选用窄谱、敏感药物。③对已有下肢血管病变者，局部组织缺血，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。

　　1.5 坏疽局部治疗：在全方位治疗的同时，应做好对糖尿病足的局部处理。对溃疡创面进行局部彻底清创，清除坏死组织，双氧水和 0.9％生理盐水冲洗干净后，用湿润烧伤膏或康复新液均匀涂抹创面，3 次/d，给药剂量以创面不流失为宜，然后将普通胰岛素 8u、丹参注射液 20m1、庆大霉素 8 万 u 及山莨菪碱 10mg 混匀后浸泡无菌纱布，敷于创面上，再覆盖无菌纱布包扎，2 次/d。

　　根据 Wagner 分级法属于 2 级和 3 级，可使用速愈乐愈伤敷料，防止创面感染，促进创面愈合。

　　实例 2 患者：男，69 岁，以“多饮多尿 16 年，左足破溃 4 月余”入院，诊断：2 型糖尿病、糖尿病足、糖尿病周围神经病变、高血压病 2 级（极高危）、前列腺增生症、脑外伤后遗症。左足背前端可见一约 2.0cm×4.0cm 区域皮肤缺损，伴脓性分泌物，予降糖、抗感染、改善循环等对症治疗，溃疡表面用 0.9%生理盐水冲洗干净，使用速愈乐愈伤敷料敷在破溃处，刚开始每天换药，待好转后隔天换药，并换用湿润烧伤膏。足部肿胀情况明显缓解，溃疡面愈合，且有新生肉芽组织形成。

　　1.6 营养神经、改善循环的治疗：可使用营养神经药物甲钴胺，本品是将维生素 B12的结构式中引入甲基，使进入血液循环后可以直接吸收利用，起效更快。此外，甲钴胺易转移至神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质的合成。抗氧化剂硫辛酸是保护 β 细胞，治疗神经病变等并发症的多功能强效氧化应激抑制剂。大量研究证实，糖尿病患者体内存在氧化应激增强，而氧化应激可能通过微血管损害影响神经微循环。糖尿病足治疗同时使用血管扩张剂和微循环改善剂等药物，可有效改善下肢血液供应，促进糖尿病足愈合。

　　2、 讨 论

　　对于长期糖尿病，临床药师要进行用药教育，告知患者长期良好控制血糖，延缓糖尿病并发症的发生，并详细与患者沟通降糖药物的种类、用法用量、不良反应、漏服药补救方法及胰岛素保存方法等。糖尿病患者的长期用药教育可显著改善患者用药的依从性和血糖控制指标，有些患者长期用药不规律，导致高血糖；血糖升高患者饥饿感会增强，食量增大，从而血糖更高，形成恶性循环；有的患者是用药后或用胰岛素治疗后，吃饭不规律、运动过量或剂量过大，药物及胰岛素未及时调整剂量，出现低血糖反应。临床药师只有真正深入临床，才能真正了解患者病情、药物治疗效果和不良反应，从而发挥专业特长，协助医护人员解决疾病治疗中出现的问题；同时也让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中的地位，为临床药学工作顺利开展奠定基础。

　　参考文献：
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