2012年第四季度呼吸内科抗菌药物使用调查分析

　　抗菌药物是一类应用非常广泛的药物，其不合理使用现象已是一个全球性问题。滥用抗菌药物不仅仅是增加药品不良反应、加重患者的医药费用等问题，可怕之处还在于会导致细菌的变异耐药等不良后果。随着医疗体制改革的推进，关于抗菌药物合理应用的问题已经受到临床医生、药学专家、卫生行政管理部门等各方面的重视。为了解我院呼吸内科抗菌药物应用情况，对 2012 年第四季度呼吸内科抗菌药物进行调查分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 资料来源 采用回顾性调查方法，查阅我院 2012 年 10－ 12 月呼吸科出院的 238 位患者的住院病历，分别统计患者的性别、年龄、诊断、入院时间、病原学检查、药物敏感试验及抗菌药物使用品种、疗程、用法用量、药品联用等情况。

　　1． 2 分析方法 参照《抗菌药物临床应用管理办法》( 卫生部第 84 号令) 、《安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录( 2012 版) 》、《现在临床药物学》( 第 2 版) 、《中华人民共和国药典·临床用药须知》( 2010 年版) 以及安徽省等级医院评审有关标准。采用 WHO 推荐的限定日剂量 DDD( defined dailydose) 作为药物利用研究评价的测定单位，用其计算用药频度( DDDs) ，DDDs = 总用药量/该药的 DDD 值［1］。以药物利用指数 DUI［2］来评价抗菌药物使用的合理性。DUI = 总 DDDs/实际总用药天数，一般 DUI≤1 为合理。

　　2 结果

　　2． 1 一般资料 238 份病例中，男 125 例，女 113 例，最小年龄 37 d，最大 96 岁，平均年龄为 70． 83 岁。抗菌药物使用时间最短 1 d，最长 72 d，平均 10．44 d。住院时间 1 ～159 d。

　　2． 2 患者发病特点及转归情况 疾病诊断按国际疾病 ICD－ 10 分类。主要临床诊断有慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、急慢性支气管炎、肺癌、社区获得性肺炎、呼吸衰竭、支气管哮喘等，且一般都合并有其他疾病，疾病种类统计情况见表 1。转归情况: 治愈 92 例( 38． 66%) ，好转127 例( 53． 36%) ，未愈14 例( 5． 88%) ( 患者出院时病情严重，多数处于昏迷状态，家属放弃治疗，自动出院为主) ，临床死亡 5 例( 2． 10%) 。

　　2． 3 病原菌送检情况 238 病例中进行病原菌检查和药物敏感试验 83 例，送检率 34．87%，共检出细菌 19 株，阳性率仅为22． 89% 。主要致病菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色假丝酵母菌、结核杆菌等。

　　2． 4 抗菌药物使用情况

　　2． 4． 1 给药途径 238 份病历中有 235 例使用了抗菌药物，235 例均为静脉给药，其中 18 例采取先静脉给药后口服给药或雾化吸入的序贯疗法。

　　2． 4． 2 用药品种情况 按照《新编药物学》( 第 17 版) 分类方法［3］，235 例患者应用抗菌药物 12 类 28 种，使用频率较高的抗菌药物是头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类。各类抗菌药物应用情况见表 2。

　　2． 4． 3 联合用药情况 单一用药 27 例，联合用药 208 例。

　　多以 β － 内酰胺类、喹诺酮类与其他抗菌药物联用。非限制使用类、限制使用类和特殊使用类抗菌药物使用例次比为106: 224: 93。

　　2． 4． 4 抗菌药物使用频度( DDDs) 和药物利用指数( DUI)将各种抗菌药物消耗量进行统计，并按 DDDs 值进行排序。前 10 位抗菌药物的 DDDs 和 DUI 见表 3。

　　3 讨论

　　3． 1 病原学检查 本次我院呼吸科治疗时使用抗菌药物主要是经验用药，通过病原学检查和药敏实验后使用抗菌药物的比例较低，只有 83 例，送检率 34． 87%，远低于安徽省二级甲等综合医院评审标准( 2012 年) 的限制级抗菌药物送检率≥40%、特殊级抗菌药物送检率≥60% 的基本要求。药物敏感试验是选择对致病菌敏感的抗菌药物的可靠手段，因此治疗性使用抗菌药物前进行病原学送检及药敏试验对于准确有效地使用抗菌药物非常重要［4］，而且积极进行病原学送检及药敏试验有利于总结本院不同感染性疾病的常见病原菌和耐药菌，并了解它们对不同抗菌药物敏感或耐药的情况，为经验性使用抗菌药物总结更多经验。

　　3． 2 用药合理性分析

　　3． 2． 1 喹诺酮类药物的使用 本次调查病例中，呼吸内科患者使用左氧氟沙星的比例最高，238 份病历中有 140 份使用了左氧氟沙星，比例为 58． 82%。喹诺酮类药左氧氟沙星使用较多与呼吸内科多为铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肺炎链球菌等感染有关。左氧氟沙星为三代喹诺酮类药，具有抗菌活性强，抗菌谱广，无须做过敏试验，与其他抗菌药物间无交叉耐药性，不良反应较低，价格较便宜等优点，对呼吸道感染疗效肯定，所以深受青睐。然而，临床常见病原菌对喹诺酮类耐药性呈逐年上升趋势，尤其是革兰氏阳性菌对喹诺酮类耐药性明显［5］。因此为减少细菌耐药应根据药敏实验结果和喹诺酮类抗菌药物使用指征选用［6］。

　　3． 2． 2 β － 内酰胺类药物用法用量不当 本次调查发现 β －内酰胺类抗菌药物使用频率较高。多例慢性阻塞性肺疾病的老年患者，使用头孢西丁和美洛西林，均采取了高剂量、每天一次静脉滴注的给药方式。头孢西丁和美洛西林均为时间依赖型抗菌药物，正确给药方式: 要求血清药物浓度大于最低抑菌浓度( T ＞ MIC) ，其持续时间应超过给药间期的 40% ～50%［7］。目前有些临床医师将给药剂量提高，以减少给药次数，随意延长给药间歇时间，将不能保证 T ＞ MIC 和持续时间超过给药间期的 40% ～50%的要求。另外 β － 内酰胺类抗菌药物大部分经肾脏排泄，故对肾脏功能有一定影响。其对肾脏的毒性多数与药物的剂量、用药次数、用药的时程、代谢过程、排泄速度、合并用药等因素有关。尤其头孢菌素类药物在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能，而主要损伤部位是肾脏的近曲小管细胞，说明此类药的肾毒性主要是药物浓度依赖的。因此每日 1 次给药，既达不到平稳有效的血清药物浓度的目的，而且会导致细菌的耐药并且还会导致很多不可预测的不良反应或对机体的损害。

　　3． 3． 3 用药起点过高 调查中 238 例患者中有 81 例使用了单环 β － 内酰胺类抗菌药物氨曲南，其中有 11 例将氨曲南作为首选，且存在与头孢菌素联合使用的情况。氨曲南在安徽省卫生厅颁布的《安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录( 2012 版) 》中被规定为特殊使用级抗菌药物并规定: 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

　　氨曲南和头孢菌素同属 β － 内酰胺类抗菌药物，同作用于同一细菌胞浆膜上的青霉素蛋白结合酶( PBPS) ，干扰细菌细胞壁合成而产生杀菌作用。由于作用于同一位点，作用靶位相同，产生竞争作用。联用时抗菌作用并不加强，不良反应增多，因此氨曲南与头孢菌素不宜联用［8］。另外，氨曲南的过度使用，可造成产 ESBLs 菌株的大量产生。ESBLs 是一种丝氨酸蛋白酶，能够灭活氨曲南等药物［9］。

　　近几年，氨曲南的滥用使其耐药率呈上升趋势，嗜麦芽黄单胞菌对氨曲南耐药率已达100%。因此临床应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”合理、慎重、从严控制特殊使用抗菌药物的选用。

　　3. 3 DDD 值问题 药物的 DDD 值一般取自成人常用日平均剂量，在严重感染时用药日剂量可能会大于其 DDD 值，因此出现 DUI 略大于 1 的情况，仍可认为合理，如头孢唑肟的 DUI= 1． 06。

　　综上分析，时间依赖型 β － 内酰胺类抗菌药物应一日多次给药，本次调查中有多份病例采用每日一次给药，所以这里的 DUI 值等于或略大于 1，证明单次给药剂量过大，存在滥用情况，如美洛西林 DUI =1． 73，头孢西丁 DUI =1． 26。抗菌药物的不合理使用所导致的细菌高耐药性，已是目前抗菌药物临床应用面临的一个非常严峻的挑战。如何完善抗菌药物临床应用管理体系，逐步形成抗菌药物的常态化管理机制，将是要面对的新问题［10］。

　　【 参 考 文 献 】

　　［1］ 张庆兰．201 例肺部感染住院患者抗菌药物应用分析［J］． 中国药物应用与监测，2012，9( 4) : 232-245．

　　［2］ 赵 泉，霍雪臣． 518 例呼吸内科住院患者抗菌药物使用情况调查分析［J］． 中国医院药学杂志，2010，30( 18) : 1575-1578．

　　［3］ 陈新谦，金有豫，汤 光． 新编药物学［M］． 第 17 版． 北京: 人民卫生出版社，2011: 1071．

　　［4］ 刘兴艳，杨 莹． 上饶市 10 家二甲综合医院呼吸内科抗菌药物应用情况调查分析［J］． 中国医院用药评价与分析，2010，10( 11) : 996-998．

　　［5］ 陈才名，颜灵志． 喹诺酮类药物在下呼吸道感染性疾病中的合理应用［J］． 医药导报，2010，5( 29) : 680-682．

　　［6］ 白 红，林海霞，官真水． 2009 ～ 2010 年某地区呼吸内科住院患者抗菌药物使用分析［J］． 中国医药指南，2012，9( 10) : 30-32．

　　［7］ 石焕阶． 根据浓度依赖型与时间依赖型抗菌药物的特点制定给药方案［J］． 医药导报，2009，28( 9) : 1222-1223．

　　［8］ 王亚军． 我院氨曲南不合理用药分析［J］． 中国中医药现代远程教育，2011，9( 1) : 145-146．

　　［9］ 隋秀丽，苏维奇． 阴沟肠杆菌产 AmpC 酶和 ESBLs 的检测及其耐药机制研究［J］． 中国实验诊断学，2010，14( 8) : 1255-1257．

　　［10］ 江静舟，张蓉蓉，计 瑛，等． 上海市徐汇区中心医院 2008 －2010 年抗菌药物临床应用分析［J］． 药学服务与研究，2012，12( 1) : 21-24．