探讨胆囊切除中胆管受损的原因及补救措施

　　当今胆囊切除术已成为普外科最常做的手术之一，绝大多数的胆管损伤发生于胆囊切除术。胆管损伤是胆道外科的严重并发症，而医源性胆管损伤的90%发生于胆囊切除术[1,2],若未能做到及时正确处理，可造成病人严重后果。本文通过总结我院发生及收治外院的共32例胆囊切除术致胆管损伤病例，探讨胆管损伤的原因及处理方法。

　　1 资料和方法
　　
　　1.1 一般资料整理
　　2001~2010年我院收治的32例胆管损伤病人。其中男18例（56.25%），女14例（43.75%）；平均年龄55（35~75）岁。腹腔镜胆囊切除术25例（LC），开腹胆囊手术（OC）7例。按刘允怡[3]医源性胆管损伤分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，  Ⅲ型18例， Ⅳ型3例。

　　1.2 方 法
　　我院7例，4例为Ⅱ型损伤，均行胆管修补、T管引流术；3例为Ⅲ型损伤，均行胆肠Roux-en-Y术吻合。其余25例为外院术后转入病人（其中Ⅰ型损伤2例，II型损伤5例，Ⅲ型损伤15例，Ⅳ型损伤3例），17例修复手术距首次手术<2周，8例\2周。8例外院LC术术中发现胆道损伤转入病例（其中1例因胆囊切除术误扎胆总管病例.余7例为胆管局部损伤和横断伤病例），转入后4例行胆管修补、T管引流术，1例行胆管对端吻合术，3例行胆肠Roux-en-Y吻合术；7例为术后出现黄疸转入病例，均行胆肠Roux-en-Y吻合术；7例为术后1周之内出现胆瘘转入病例，1例行鼻胆管引流术，2例出现吻合口狭窄，并再次行ERCP球囊扩张术，余4例均行胆肠Roux-en-Y吻合术；3例为迟发性胆瘘、胆汁性腹膜炎转入病例，均行肝肠Roux-en-Y吻合术。所有病例均随访1年以上。

　　2 结 果
　　
　　共8例行早期胆管修补、T管引流术，手术术后患者恢复良好，3个月后拔除T管，无不良反应发生；1例行胆管对端吻合术，术后恢复良好；1例行鼻胆管引流术患者，术后2周拔除鼻胆管，患者恢复良好；2例行ERCP狭窄胆道扩张术，术后1例因黄疸再次行胆管空肠吻合术，术后恢复良好，1例术后偶觉腹胀，无其他不适；17例行胆管空肠oux-en-Y吻合术，术后3例偶有发热，物理治疗可控制，余均恢复良好；3例行肝管空肠吻合术，2例术后3个月拔除空肠胆道引流管，恢复良好，1例术后出现胆瘘，腹腔引流管引流通畅后痊愈，6个月后拔除空肠胆道引流管。
　　
　　3 讨 论
　　
　　3.1 胆管损伤的原因
　　胆囊切除手术致胆管损伤是较严重的并发症，最多见的是胆总管损伤，其次是肝胆管。胆道损伤的原因是多方面的，其中胆囊的炎症分期、胆囊壁厚度、胆囊三角解剖是发生胆管损伤的关键因素， LC开展之初急性胆囊炎、萎缩胆囊均不作为适应证。

　　而随着手术例数的增加，各级医院逐渐将适应证放宽，我们认为也是胆管医源性损伤的一个重要因素。Georgiades等调查结果表明有胆囊炎症患者行腹腔镜胆囊切除时比无胆囊炎症患者胆管的发生率高3.5倍。Krahenb-hl等统计结果也表明慢性炎症时胆管损伤发生率为0.18% ,在急性炎症时增加至0.36%,而在慢性萎缩性胆囊炎时则增高至21.97%.此外，解剖变异、术者的熟练程度及术者的心理因素也是胆道损伤的常见危险因素，而肝硬化门静脉高压症、上腹部手术史均增加胆道损伤的机会。

　　3.2 胆管损伤的处理
　　术中发现胆管损伤的处理。胆管损伤的基本治疗原则是胆道重建和通畅引流胆汁。术中胆管损伤多发生于肝外胆管，手术修复技术要求较高，术中如发现有胆管损伤，应尽可能行一次性修复，术后会取得较好的效果。对小的胆管壁裂口，可用5-0可吸收线或prolene线直接修补。如胆管壁部分完整，可以考虑直接缝合或以肝圆韧带、带血管蒂的脐静脉瓣或空肠瓣修补，选择合适T管支撑引流。对于胆管横断伤，笔者的体会是胆管缺损1.5~2 cm均应积极争取行胆管对端吻合重建，以便恢复胆道的正常生理引流。如胆管缺损较大，不能行胆管对端吻合时，应选择行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如术中发现迷走胆管细小，引流肝组织区域小，可予以彻底缝扎。当发现损伤副肝管直径较大时，应该争取重建。对于胆道探查或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）导致的胆总管下段损伤，应行Kocher切口，游离十二指肠，充分显露胰头后方，直视下缝合伤口，并行胆道减压引流。个别病例需切开十二指肠壁，行Oddi括约肌切开便于寻找伤口并行修复治疗。同时将胃管置于十二指肠远端减压。在修补部位附近应放置引流管。

　　术后发现胆管损伤的处理。传统观念认为胆管损伤后不适宜早期手术修复，需要等待2~3个月，待胆管明显扩张后才可实施手术治疗。徐智[6]认为7~10 d胆管扩张直径\12 mm,再进行限期手术治疗。姜洪池等[7]认为4周后待B超或CT提示胆总管（胆管）扩张\15 mm,再行胆管重建比较合适。但吴金术[8]等研究表明24 h之内发现胆漏，需要紧急开腹探查，根据胆管损伤的情况，决定手术方式。实际上随着胆道外科技术的发展，胆管损伤后胆管的粗细不再是手术时机选择时考虑的主要问题，而有效地控制腹腔感染才能是手术时机选择的重要依据[9].术后胆管损伤的表现主要为胆瘘、梗阻性黄疸，手术方式的选择多为胆管空肠Roux-en-Y吻合术，如胆管横断性损伤，如无腹腔内感染可考虑行胆管对端吻合术。

　　3.3 胆管损伤修复手术方式的选择
　　胆管损伤修复的具体手术方式选择需根据胆管损伤的类型及程度决定。笔者结合临床及相关资料认为：1）损伤<管径1/ 3的肝总管或胆总管侧壁伤可以纵行直接缝合，\管径1/3者应横行缝合，并放置支撑管。2）胆管横断缺损<15 mm者可选择对端吻合，缺损\15 mm的胆管损伤，需采用胆管空肠吻合术式。3）胆管损伤位置较高或位于左右肝管汇合部胆管损伤，宜行肝肠Roux-en-Y吻合术，并于左右肝管内分别留置支撑管。4）肝叶切除术适用于胆管损伤合并明显肝叶萎缩或者高位胆管狭窄，难以实施胆管修复治疗的病例。5）内镜治疗：对于诊断不明了的胆管损伤，可应用ERCP进行诊断及治疗，如胆囊管残端漏或者胆管壁较小穿孔、胆管吻合口瘘等损伤类型，可早期实施置鼻胆管或支架引流，可以取得较好效果。如胆管尚完整，仅有节段性狭窄可以采用ERCP下反复球囊扩张并放置支架治疗。

　　总之，胆囊切除术致胆管损伤的治疗以预防为主，无论是开腹胆囊或腹腔镜下胆囊切除术，均需根据患者的疾病特点选择合适的手术方式，术中注意解剖，解剖清楚后行胆囊管的夹闭及胆囊切除，不盲目操作，及时中转开腹。对于术后发现胆管损伤，早期根据患者病情选择合适的手术时机或处理方式。

　　[参考文献]

　　[1] Waage A, Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury: a populationbased study of 152 776 cholecystectomies in the SwedishInpatientRegistry[J].Arch Surg, 2006,141（12）：1 207-1 213.
　　[2] Karvonen J, Gullichsen R, Laine S, et al. Bile duct injuries dur-ing laparoscopic cholecystectomy: primary and long-term resultsfrom a single institution[J]. Surg Endosc, 2007, 21（7）：1 069-1 073.
　　[3] 刘允怡。医源性胆管损伤的分类[J].中华肝胆外科杂志，2005,11（3）：149-150.
　　[4] Georgiades CP, Mavromatis TN, Kourlaba GC,et al. Is in-flammationa significant predictor of bile duct injury during laparo-scopiccholecystectomy[J]. Surg Endosc, 2008,22（9）：1 959-1 964.
　　[5] Krahenb?hl L, Sclabas G, Wente MN,et al. Incidence, risk fac-tors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscop-iccholecystectomy in Switzerland[J]. World J Surg,2001, 25（10）：1 325-1 330.
　　[6] 徐智。胆管损伤及损伤性胆管狭窄手术时机与处理[J].中国实用外科杂志，2008,28（2）：153-155.
　　[7] 姜洪池，高越。医源性弹道损伤的不可忽视性及其预防对策[J].中华肝胆外科杂志，2005,11（3）：152-154.
　　[8] 吴金术，彭创，毛先海，等。胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中华普通外科杂志，2007,22（6）：416-419.
　　[9] De Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al.Referral patternand timing of repair are risk factors for complications after recon-structive surgery for bile duct injury[J].Ann Surg,2007,245（7）：763-770.